16.2. Ятрогении

Ятрогенные стриктуры уретры у мужчин: и основные этиологические факторы

16.2. Ятрогении

Котов С.В., Семенов М.К.

Сведения об авторах:

  • Котов С.В. – д.м.н., заведующий кафедрой урологии и андрологии ЛФ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, urokotov@mail.ru, AuthorID: 667344
  • Семенов М.К. – аспирант кафедры урологии и андрологии ЛФ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, врач-уролог отделения урологии ГКБ№1 им. Н.И. Пирогова, Москва, semenov_m.k@mail.ru, AuthorID: 944617

В виду увеличения абсолютного количества трансуретральных вмешательств на нижних мочевыводящих путях, ятрогения, как ведущий этиологический фактор в образовании стриктур мочеиспускательного канала, становится актуальной проблемой современного общества.

Ятрогенная этиология стриктуры уретры у мужчин занимает лидирующее место в развитых странах и второе после травматического – в развивающихся.

Отмечено существенное различие в этиологии, а также и локализации поражения уретры в зависимости от географического и социально-экономического статуса пациентов. D.M. Stein и соавт.

опубликовали анализ этиологии и локализации стриктур уретры, ретроспективно оценив группу из 2589 пациентов. При этом 1646 пациентов из Италии и 228 пациентов из США были объединены в группу I, а 715 пациентов из Индии были определены в группу II [1].

В группе I по сравнению с группой II преобладали пациенты с ятрогенным повреждением мочеиспускательного канала (35% против 16%, соответственно).

Среди ятрогенных причин в группе I преобладали стриктуры уретры после ранее леченных гипоспадий (49%), в то время, когда в группе II доля «постгипоспадийных» стриктур составляла лишь 16%.

В индийской группе преобладали пациенты с поражением уретры вследствие наличия склерозирующего лихена (22% против 7%) и поражения уретры вследствие наружной травмы (36% против 16%).

Результатом этого стало преобладание в группе I стриктур пенильного отдела уретры (27% против 5%), а в группе II – задней уретры (34% против 9%). Среди всех пациентов частота поствоспалительных стриктур составила около 1%. S. Tritschler и соавт.

проанализировали оригинальные статьи и метаанализы, посвященные этиологии, диагностике и лечению стриктур уретры, опубликованные в базе данных PubMed за период с 1995 по 2012 гг. Ятрогенную этиологию имели 45% больных, они преимущественно возникли вследствие трансуретральных вмешательств и длительной катетеризации [2]. E. Palminteri и соавт. оценили этиологию и особенности стриктур уретры у мужчин, проанализировав данные 1439 пациентов, проходивших лечение с 2000 по 2010 гг.

Частота ятрогенных стриктур составила 38,6%, из них посткатетерные стриктуры имели место в 16,3% (средняя протяженность стриктуры 4,4 см), постгипоспадийные — в 12,2% (средняя протяженность стриктуры 4,43 см), после трансуретральных вмешательств — в 9,1% [3]. М.И. Коган и соавт.

представили клинико-статистический анализ лечения 113 пациентов с диагнозом стриктуры уретры за 2013 г. Ятрогенная этиология стриктуры отмечена в 17,7% случаях [4]. M. Lazzeri и соавт. оценили этиологию стриктур уретры 2302 пациентов, пролеченных с июня 1978 по июль 2014 гг.

Доля ятрогенных стриктур составила 38,2% (включая посткатетерные – 10,5%, после инструментальных вмешательств – 10,3%, после неудачного лечения гипоспадии – 17,1%, после лучевой терапии рака предстательной железы – 0,3%) [5]. Б.Р.

Гвасалия в своей работе, отметил ятрогенное повреждение уретрыу 22,6% пациентов из 168 пролеченных [6]. C. Chen и соавт. ретроспективно оценили данные 183 пациентов со стриктурой уретры, проходивших лечение в госпитале Центрального Южного Университета Китая с января 2014 по декабрь 2016 гг.

Частота ятрогенного повреждения уретры составила 29,5%. Авторами отмечен рост числа пациентов с ятрогенной этиологией заболевания за последние три года [7].

Ятрогения является ведущим этиологическим фактором в развитии стриктур уретры у мужчин старше 45 лет в развитых странах. S. Zhou и соавт.

, изучив этиологию стриктур уретры у 172 пациентов, показали, что трансуретральные вмешательства явились причиной заболевания в 46,5% случаев, при этом средняя протяженность стриктуры составляла 3,3 см [8].

Цель: повысить эффективность диагностики и лечения пациентов со стриктурой мочеиспускательного канала после трансуретральных вмешательств.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯТРОГЕННЫХ СТРИКТУР

Авторами статьи предложена следующая классификация ятрогенных стриктур уретры [9]:

  • «эндоскопические» – стриктуры уретры как последствия трансуретральных операций, травматичной катетеризации мочевого пузыря;
  • «катетерные» – стриктуры уретры как следствие длительного стояния уретрального катетера.

По генезу это, скорее, поствоспалительные или ишемические стриктуры. Последние наиболее характерны для пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями, перенесших аортокоронарное шунтирование и находившихся в отделении реанимации с уретральным катетером;

  • «постгипоспадийные» – стриктуры, образовавшиеся в результате неудачной коррекции гипоспадии;
  • «постлучевые» – стриктуры, как осложнения лучевой терапии рака предстательной железы (ТУР ПЖ);
  • «химические» – стриктуры, образовавшиеся в результате введения агрессивных химических веществ в уретру (серебро- или спиртосодержащие).

Эндоскопические стриктуры

По данным мировой литературы встречаемость стриктур уретры после трансуретральной резекции предстательной железы колеблется от 2,2% до 18%. [10,11]. Hoffmann R.

и соавторы выделяют две основные причины, приводящие к стриктурам уретры после трансуретральной резекции предстательной железы [10]: • несоответствие размера инструмента и диаметра уретры; • недостаточная изоляция инструмента смазочным материалом, что приводит к утечке монополярного тока.

Авторы рекомендуют наносить гель на всем протяжении инструмента. В случаях длительного времени резекции необходимо повторное нанесение геля. Также следует избегать напряжения высокого тока. Y. Lan и соавт.

в недавнем систематическом обзоре с использованием пяти электронных баз данных (PubMed, Cochrane Library, Web of Science, Embase, CNKI), сравнили результаты лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) при помощи тулиевой лазерной вапоризации и биполярной трансуретральной резекции.

Авторы не отметили существенной разницы в отдаленных послеоперационных результатах, а именно в образовании стриктур мочеиспускательного канала. Частота возникновения последних не превышала 4% [13]. По данным проспективного исследования 310 пациентов, находившихся на обследовании и лечении в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М.

Сеченова, которым выполнена HoLEP по поводу ДГПЖ, стриктура уретры в позднем послеоперационном периоде выявлена в 2,9% случаях [14]. А.С. Греченков в своей работе «Профилактика и лечение стриктур уретры и склероза шейки мочевого пузыря после ТУР простаты» оценил результаты лечения 402 пациентов в период с января 2011 по январь 2014 гг.

Стриктура уретры выявлена в 8,6% случаях, сроки ее образования составили 2–12 месяцев после операции, локализация стриктуры – бульбозный отдел уретры (79,4%).

Автором были отмечены факторы риска, в большей степени влияющие на развитие стриктур уретры: объем предстательной железы более 70 см3 , продолжительность оперативного пособия более 70 минут и диаметр инструмента 27 Сh.

Наличие сахарного диабета, также может являться фактором развития рубцово-склеротических изменений уретры в позднем послеоперационном периоде [15].

Несмотря на улучшение хирургических методов, любрицирующих материалов, инструментов и электрических технологий, частота ятрогенного повреждения мочеиспускательного канала после трансуретральной резекции существенно не изменилась, но вследствие увеличения распространенности и количества трансуретральных операций, отмечена тенденция к абсолютному увеличению числа ятрогенных стриктур уретры.

Катетерные стриктуры уретры

Катетеризация мочевого пузыря – стандартная процедура у 10-25%, пациентов, госпитализирующихся в лечебное учреждение, обычно выполняющееся медицинским персоналом всех классов.

Ятрогенная травма уретры, включая образование ложных ходов, при катетеризации мочевого пузыря случается у 0,3-3% мужчин [16].

Среди причин можно назвать сокращение наружного сфинктера, когда катетер сталкивается с мембранозным отделом уретры, а также непреднамеренное раздутие баллона катетера в уретре средним медицинским персоналом недостаточной квалификации. C. Villanueva, G.P.

Hemstreet описали сценарий травматичной катетеризации: до получения врачебной урологической консультации медсестра в среднем выполняет 1,6 (диапазон 1-4) неудачных попыток катетеризации мочевого пузыря, с одним или несколькими катетерами.

Если пациент без сознания и без общего обезболивания, то во время попытки катетеризации возникает рефлекторное сокращение наружного сфинктера при прохождении катетером мембранозного отдела уретры, что требует излишнего усилия, приводящего к травме уретры.

В случае наличия сознания пациент контактен и обеспечивает расслабление наружного и внутреннего сфинктеров, катетеризация проходит успешно [17]. Поражение мочеиспускательного канала в результате введения инородных тел является довольно необычным и редким фактом.

Самая распространенная причина введения инородных тел в уретру – это аутоэротическое и сексуальное удовлетворение, особенно во время мастурбации [18].

Стриктура уретры – наиболее распространенное осложнение введения инородных тел (5%), сопровождающееся задержкой мочеиспускания [19].

Постгипоспадийные стриктуры уретры

Этиология гипоспадии остается в значительной степени неизвестной. В одном исследовании обнаружен более высокий уровень гипоспадии у детей, чьи матери придерживаются вегетарианства [20]. По данным литературы, доля постгипоспадийных стриктур, уретрокожныхфистул может достигать от 5,3 до 49% в развитых странах и 16% – в развивающихся [1,3].

Большинство случаев требуют оперативного лечения. Однако неудачное оперативное пособие, оказанное при первичном лечении, требует повторной операции уже в старшем возрасте, что сопровождается сексуальной дисфункцией и психоэмоциональными расстройствами.

Повторное хирургическое лечение требует экспертного подхода и должно выполняться в центрах, имеющих опыт лечения подобных пациентов.

Постлучевые стриктуры уретры

Постлучевая стриктура уретры возникает вследствие лучевой терапии и других современных методов лечения рака предстательной железы.

Теоретически, стриктура может локализоваться в любом отделе уретры в проекции облучения, но до 90% стриктур приходится на бульбо-мембранозный отдел [21]. На этапе внедрения в практику низкодозной брахитерапии предстательной железы частота стенозов составляла 12% [22].

Далее частота постлучевых стриктур снизилась до 3,6%, возможно, из-за улучшения дозиметрического распределения радиоактивных источников.

Брахитерапия, в сочетании с наружной лучевой терапией, привела к наиболее высоким показателям частоты постлучевых стриктур уретры 5-12% [22,23]. В исследовании осложнений у 1903 пациентов после брахитерапии высокой, либо низкой дозой, частота стриктур уретры составила 4% [24].

А.Д. Каприн и соавт. представили результаты применения низкодозной брахитерапии в трех филиалах НМИЦ радиологии Минздрава России. В период с 2000 по 2016 гг. выполнено 1187 имплантаций источниками излучения I-125. Период наблюдения составил 60 месяцев.

Стеноз задней уретры выявлен у 3 пациентов (0,25%) [25]. J.J. Earley и соавт.

из Соединенного Королевства, ретроспективно оценили взаимосвязь между дозой облучения при брахитерапии на периапикальную уретру, простирающуюся на 5 мм выше и ниже апекса предстательной железы, и развитие стриктуры уретры.

Средняя доза облучения апикальной уретры была выше в группе больныз со стриктурой (200 Гр), по сравнению с контрольной группой (174 Гр). Использован аппликатор Mick для размещения источников облучения и обеспечения большей гибкости при имплантации источников на верхушке простаты.

С момента введения этого гибридного метода частота стриктур уретры этой группы уменьшилась с 11% до 2% [26].

Исходя из вышеописанного, онкоурологам и радиологам необходимо проявлять осторожность при имплантации радиоактивных зерен пациентам с повышенными показателями IPSS и ограничивать дозу на верхушку предстательной железы.

Также целесообразно при брахитерапии использовать более низкую дозу, чтобы минимизировать риск развития стриктур уретры. Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU) менее изучен в отношении развития поражения уретры.

От 24 до 30% пациентов нуждаются в дополнительных манипуляциях, связанных с ухудшением мочеиспускания в ранние сроки наблюдения [27]. После проведения криоаблации предстательной железы частота стриктур уретры варьирует от 1,9% до 17% [23,28].

Стриктуры уретры после открытых аденомэктомий

Несмотря на активное внедрение эндоскопической хирургии ДГПЖ, открытые методы лечения остаются до сих пор актуальными.

Наряду с ранними послеоперационными осложнениями, в отдаленном периоде у пациентов развивается стриктура уретры, которая у данной категории пациентов в большинстве случаев имеет осложненное течение. Е.И. Велиев и соавт.

представили пятилетние результаты оперативного лечения 125 пациентов с ДГПЖ: позадилонная аденомэктомия (ПЛАЭ) в 83, чрезпузырная (ЧПАЭ) в 42 случаях, соответственно. Частота стриктур уретры в группе ЧПАЭ составила 2,4%, в группе ПЛАЭ отсутствовала [29]. Н.Ф.

Сергиенко провел сравнительный анализ отдаленных и ближайших результатов оперативного лечения пациентов с ДГПЖ. В исследование было включено 1000 пациентов после ЧПАЭ (I группа), 750 перенесших ТУР ПЖ (II группа) и 249 после выполнения эндоуретральной аденомэктомии по Федорову-Фрейеру (IIIгруппа).

Частота стриктур уретры в группе после ЧПАЭ составила 0,3% [30]. R.M. Kuntz и соавт. опубликовали результаты 5-летнего рандомизированного исследования, сравнивающего лазерную гольмиевую энуклеацию предстательной железы и чрезпузырную аденомэктомию.

В исследование включено 120 пациентов, разделенных на две группы по 60 человек в каждой. Стриктура уретры в группе HoLEP встретилась в 3,3% случаях, в группе ЧПАЭ – в 1,7% [31]. V. Serretta и соавт.

провели ретроспективное исследование, оценив результаты хирургического лечения ДГПЖ на Сицилии и Карибии в 1997 и 1998 гг. В исследование вошли 26 урологических отделений.

Из 31558 пациентов, получавших консервативную терапию по поводу симптомов нижних мочевыводящих путей, 5636-ти пациентам было выполнено оперативное вмешательство, из них открытая аденомэктомия – в 1804 (32%) случаях.

Позадилонная аденомэктомия проведена в общей сложности 202 (11,2%) пациентам, в остальных случаях выполнялась ЧПАЭ. Стриктуры уретры в позднем послеоперационном периоде отмечены у 5% (90 пациентов) [32].

Поражение задней уретры после открытой аденомэктомии по данным разных авторов варьирует от 0,3 до 9%.

Полное замещение рубцовой тканью простатического отдела уретры у пациентов после чрезпузырной и позадилонной аденомэктомии, требует удаления рубцовой ткани с остатками предстательной железы и наложения уретровезикального анастомоза.

ОБСУЖДЕНИЕ

Воспаление уретры вследствие длительного нахождения уретрального катетера является пусковым механизмом для образования стриктуры уретры. Поствоспалительные стриктуры чаще приводят к образованию протяженного дефекта уретры, что требует в некоторых случаях многоэтапного подхода.

Короткие стриктуры у места наибольшего контакта катетера и уретры образуются чаще в области пеноскротального угла. Посткатетерные стриктуры уретры достаточно часто наблюдаются у пациентов, перенесших операцию шунтирования сосудов сердца.

Показатели заболеваемости стриктурой уретры у этой категории пациентов определялись от 2 до 50%, даже стандартное по срокам дренирование мочевого пузыря, несет риск формирования стриктуры уретры [33].

Мнения о роли ишемии, влияющей на образование стриктур уретры, были основаны на измерениях уретрального кровотока. B.R. Bamshad и соавт. в 1998 г.

измерили уретральный кровоток интраоперационно с использованием Vasamedics PR-434, призм имплантируемого зонда, до и вовремя сердечно-легочного шунтирования.

Исследователи отметили снижение притока крови к слизистой оболочке уретры во время сердечно-легочного шунтирования в среднем на 28% (ранг 0-88%) [34]. Полученные результаты подтверждают ишемический генез стриктур уретры у пациентов с открытыми операциями на сердце.

Такой вид стриктур поражает передний отдел мочеиспускательного канала и представляется на уретрограмме в виде «жемчужного ожерелья», это указывает на большую протяженность и необходимость применения аугментационных методик уретропластики.

Открытым остается вопрос гистоморфологии ятрогенных стриктур уретры, их схожести или отличий от стриктур другой этиологии. Имеющиеся патоморфологические исследования тканей уретры при стриктуре показывают, что изменения представляют собой метаплазию эпителия уретры из его нормального многорядного столбчатого в многослойный плоский.

Метапластические изменения происходят также проксимальнее стриктуры из-за хронического растяжения во время мочеиспускания и проявляются в виде сморщивания слизистой уретры. Данный тип метаплазии обратим после устранения обструкции, но интраоперационно его определить невозможно [35].

При морфологическом исследовании идиопатических стриктур уретры отмечается замещение многорядного столбчатого эпителия многослойным плоским со слабо выраженным ороговением.

Те же изменения отмечаются при воспалительном генезе стриктур уретры. При исследовании стриктур с травматической этиологией наблюдается перестройка цилиндрического эпителия.

В случаях с выраженным воспалением в слизистой оболочке изменения носят атрофико-гиперпластический характер с реактивной атипией клеток.

При слабовыраженном воспалении наблюдается плоскоклеточная метаплазия с незначительным ороговением [36].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный материал показывает, что, несмотря на большое количество научных исследовании и публикаций по проблеме стриктуры уретры, ятрогения как ведущий этиологический фактор в развитии стриктур мочеспускательного канала изучен недостаточно.

Учитывая повсеместное внедрение малоинвазивных технологий, абсолютное количество ятрогенного поражения уретры будет расти. В современной литературе отсутствуют исследования патоморфологиии ятрогенных стриктур уретры, гистологические отличия от стриктур другой этиологии.

Также отсутствуют данные об особенностях морфологических отличий в самой группе стриктур ятрогенной этиологии.

Этиологический фактор стриктуры уретры, наряду с ее локализацией, протяженностью и степенью спонгиофиброза, является одним из наиболее значимых факторов выборе оптимального метода оперативного лечения.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Stein DM, Thum DJ, Barbagli G, Kulkarni S, Sansalone S, Pardeshi A, et al. A geographic analysis of male urethral stricture aetiology and location. BJU I nt 2013;112(6):830-4. doi: 10.1111/j.1464-410X.2012.11600.x.

Источник: https://www.uroweb.ru/article/yatrogennie-strikturi-uretri-u-mugchin-i-osnovnie-etiologicheskie-faktori

Ятрогенные заболевания: причины, классификация

16.2. Ятрогении

Мы живем в такое время, когда различные заболевания могут возникать не только на фоне неполадок в работе организма, но и являются следствием прямого или косвенного воздействия медицинских работников.

Обращаясь к врачам, мы иногда и не подозреваем, что можем в дополнение к имеющимся болячкам еще заработать проблем. Как это возможно и что собой представляют ятрогенные заболевания, постараемся разобраться.

Понятие ятрогении

Все прекрасно знают, что основная заповедь любого врача – «Не навреди!». Большинство докторов стараются выполнять ее, но и у самых преданных своей профессии бывают ошибки, а что уже говорить о тех, кто просто занимает не свое место и занимается не своим делом.

Понятие ятрогенных заболеванийвключает в себя те состояния и болезни, которые были спровоцированы медицинским вмешательством или влиянием. Это могут быть как физические проблемы, так и психологические.

В медицине выделяют два определения этого понятия:

1. В роли ятрогении выступают различные побочные заболевания, которые связаны с:

2. К ятрогенным относятся заболевания, которые проявились как осложнения основной болезни, они были вызваны неправильными или ошибочными действиями врача и медицинских сестер.

Что интересно, что к ятрогении относятся все заболевания и травмы, которые могут возникнуть не только у пациентов, но и медицинского персонала в ходе оказания медицинской помощи.

Говоря о ятрогении, сразу вспоминаешь высказывание, что словом можно убить человека, поэтому врачи должны на подсознательном уровне чувствовать, какому пациенту можно сказать всю правду о его заболевании, а в какой ситуации лучше обсудить это с родственниками.

Но, к большому сожалению, не все доктора в нашей медицине являются хорошими психологами и задумываются о последствии сказанных слов или действий. Несмотря на то, что многие утверждают, что нет как таковой проблемы – врачебной ошибки, ятрогенные заболеванияговорят об обратном.

У некоторых впечатлительных пациентов даже простая невнимательность врача, его равнодушный взгляд и неприветливость уже вызывают психическое беспокойство.

В современном обществе особенно часто приходится сталкиваться с черствостью и беспардонностью наших врачей.

Разновидности ятрогении

До сегодняшнего времени так и не появилось одного общепринятого подхода к классификации ятрогений, поэтому используют несколько вариантов:

  1. По этиологии заболевания.
  2. По МКБ.
  3. По Калитиевскому.
  4. По Рыкову.

Если рассматривать классификацию по природе возникновения заболевания, то ятрогении бывают нескольких классов:

  1. Ятрогении, связанные с профилактикой болезней.
  2. Связанные с диагностикой.
  3. Спровоцированные лекарственными препаратами.
  4. Ятрогении, которые вызвала лучевая диагностика или терапия.
  5. С использованием медицинского оборудования и инструментов.
  6. Осложнения после переливания крови.
  7. Смертельный исход в результате неправильной дозы наркоза.
  8. Ятрогении в результате хирургических операций.

По Международному классификатору болезней (МКБ) по-своему подразделяются ятрогенные заболевания. Классификацияможет быть следующей:

  1. Ятрогении, возникшие после хирургического вмешательства или в результате хирургического заболевания.
  2. Ятрогении, спровоцированные медикаментозным лечением.
  3. Заболевания в результате неправильного проведения диагностики.
  4. Смерть от наркоза.

Классификация по Калитиевскому отличается тем, что каждый класс заболевания подразделяется еще на подклассы.

1.Ятрогении, связанные с лечением.

  • Медикаментозные ятрогении.
  • Хирургические.
  • Физические.

2. Ятрогении, вызванные диагностическими мероприятиями.

  • Заболевания, которые обусловлены риском использования метода или средств диагностики.
  • Болезни, возникшие в результате неправильного проведения диагностики.

3. Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями.

  • Например, риск побочного действия метода (прививки).
  • Заболевания, вызванные ошибочной профилактикой.

4. Информационные ятрогении связаны чаще всего с самолечением, то есть пациент проводит терапию не теми препаратами, которые назначил врач.

5. Псевдоболезни, то есть те ятрогении, которые возникли в результате постановки неправильного диагноза.

Классификация Рыкова основана на применении экономических санкций при возникновении ятрогений. Выделяется несколько групп:

  • Ятрогении, возникающие на начальном этапе лечения.
  • Заболевания, спровоцированные неожиданной реакцией организма на лекарства и другие методы терапии.
  • Ятрогении, вызванные ошибочной диагностикой и лечением.
  • Ятрогении, которые в патогенезе заболевания накладываются на основную болезнь или сопутствующую.
  • Проблемы, возникающие в результате самолечения. В этом случае ни о каких санкциях по отношению к медицинскому учреждению не может быть и речи.

Вот такая многоликая классификация, которая как раз и показывает, что проблема ятрогенных заболеваний не ослабевает, а, наоборот, с каждым годом становится все острее.

Черты ятрогении

Если проанализировать ятрогенную патологию, то можно выделить следующие черты:

  1. Медико-биологические. Это означает, что развитие ятрогений всегда зависит от индивидуальных особенностей пациента, его стрессоустойчивости, восприимчивости, переносимости лекарственных препаратов. К этим же чертам относятся и заблуждения доктора, которые сделаны не специально, а вызваны его недостаточной квалификацией.
  2. Медико-социальные черты. Развитие ятрогений может быть вызвано ошибками диагностики, связанными с устаревшим оборудованием.
  3. Правовые черты. Касаются возмещения человеку вреда, нанесенного его здоровью в результате врачебного вмешательства.

Необходимо учитывать, что осложнения или заболевания, которые возникли в результате отказа в оказании помощи, к ятрогениям не относятся.

Причины, вызывающие ятрогении

Ятрогенные заболевания могут быть спровоцированы следующими факторами:

  1. Неосторожное или преднамеренное воздействие на пациента словами или неречевыми средствами выражения, например, мимика, жесты.
  2. Поспешное информирование пациента о диагнозе и его прогнозе. Хуже всего, когда оказывается, что эта информация была ошибочной.
  3. Ярко выраженное невнимательное отношение медицинского персонала или вообще бездействие.
  4. Несоблюдение правил хранения медицинской документации.

В последнее время появились новые понятия:

  • «Сестрогении» – психические расстройства у пациента, спровоцированные неосторожными высказываниями или действиями медсестры.
  • «Эгогении» – влияние пациента на самого себя путем самовнушения.
  • «Эгротогении» – это когда пациенты прямо или косвенно оказывают влияние на состояние друг друга.

Как показывает практика, наиболее подвержены ятрогениям пациенты мнительные, у которых проявляется эмоциональная неустойчивость, они легко поддаются внушению и сильно зависят от чужого мнения.

Симптоматика ятрогений

Ятрогенные заболевания не имеют строго и ярко выраженных определенных признаков. Это связано с многообразием причин, их вызывающих.

Если это ятрогения психологического характера, то она может проявляться полным отказом от лечения у данного врача или данными методами. В некоторых случаях пациент, наоборот, начинает усиленно лечиться, ходит постоянно от одного доктора к другому, не обходит стороной целителей, экстрасенсов и гадалок.

Если ятрогении проявляются инфекционными болезнями, то они имеют свои типичные симптомы, но чаще всего труднее поддаются лечению.

Стоит также помнить, что бывают случаи, когда медицинские работники вовсе не виноваты в возникновении ятрогении (если вспомнить самовнушение, влияние пациентов друг на друга).

Факторов, которые могут спровоцировать развитие ятрогений, великое множество, поэтому и проявлений много. Чаще всего причины субъективны, поэтому и течение заболеваний зависит от состояния психики и всего организма в целом.

Как ни странно, сам медицинский персонал может страдать такой патологией – всем известен «синдром выгорания».

Диагностирование ятрогений

Для некоторых ятрогений не составляет особого труда поставить правильный диагноз, например, если пациент, проходя курс лечения в стационаре по поводу гастрита, вдруг подхватывает инфекционное заболевание, то становится более менее ясно, что это произошло в результате наличия этой инфекции в больничных стенах.

Если пациент предъявляет претензии к врачу по поводу некорректного отношения, неправильного лечения, в результате которых он получил заболевание, то, чтобы предъявить иск, это надо будет еще доказать. Может, пациент уже имел эти болезни, только не подозревал о них.

Лечение ятрогений

Ятрогенные заболевания чаще всего подвергаются лечению с помощью психотерапии, если это связано с психическими проблемами. Для устранения такого состояния назначаются транквилизаторы, антидепрессанты и другие психотропные средства.

Если в результате медицинского вмешательства, неправильной диагностики и терапии пациент получает другое заболевание, то лечение сводится к устранению симптомов болезни.

При назначении лечения ятрогенных заболеваний врач должен обязательно учитывать психологические особенности организма пациента, его социальное окружение. В некоторых тяжелых ситуациях может понадобиться помощь психиатра или психотерапевта.

Прогноз лечения ятрогений

В большинстве случаев лечение ятрогенных заболеваний заканчивается благоприятно. В зависимости от вида заболеваний продолжительность терапии может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев.

Чем раньше распознано ятрогенное заболевание, тем эффективнее терапия. Имеются предпосылки роста числа психических заболеваний среди пациентов старшей возрастной группы и детей. В связи с этим каждый медицинский работник должен более тщательно контролировать все свои слова, жесты, которые касаются пациента. Тщательно должны выбираться методы и способы лечения, медикаментозная терапия.

Можно привести несколько негласных правил для медперсонала:

  1. Подумай, кому говорить.
  2. Хорошо продумай, как говорить.
  3. Подумай, что будешь говорить.

Если хотя бы эти правила будут соблюдаться, то уже можно будет говорить о снижении числа ятрогений.

Профилактика ятрогений

Учитывая разносторонний характер ятрогений, можно говорить о многообразных способах их предупреждения.

  1. Чтобы предотвратить лекарственную ятрогению, врач должен хорошо знать воздействие лекарственного препарата на организм, возможность осложнений. Осуществлять индивидуальный подбор дозировки в каждом конкретном случае.
  2. Профилактика физических ятрогений должна заключаться в разумном использовании методов диагностики и показаний к оперативному вмешательству.
  3. Во время оперативного вмешательства должны использоваться только проверенные техники, которые позволяют как можно бережнее обращаться с органами и тканями пациента.

Общей мерой профилактики можно назвать соблюдение медицинскими работниками врачебной этики и проявление сострадания к своим пациентам. Если врачи станут немного психологами и будут лечить не заболевание, а человека, то профилактика ятрогенных заболеваний не потребуется.

Источник: https://FB.ru/article/210952/yatrogennyie-zabolevaniya-prichinyi-klassifikatsiya

16.2. Ятрогении

16.2. Ятрогении

Ещев начале 20-х гг. XXв. швейцарский психиатр Е. Влейлерподчеркивал, что разные формынедисциплинированного медицинскогомышления» наблюдаются входе обследования больного, а также прираспознавании ранних проявлений болезни,когда больной уже обеспокоен изменениямисамочувствия и становится особеннопредрасположенным к вольным, а иногдаи ошибочным толкованиям своего меняющегосясостояния.

Этомуспособствуют предрассудки, продолжающиебытовать в сознании многих лиц,предубеждения, с которыми пациент идетна прием к врачу, элементы недоверия квозможностям медицины, а иногда и страхиперед предстоящей процедурой медицинскогоосвидетельствования, лечением и т. д.Такиепагубные самовлияния больного называютэгогениями.

Е.Блейлер широко использовал термин«ятрогенный»дляобозначения соответствующих состояний.

Несколькими годами позже известныйнемецкий психиатр Бумке в статье «Врачкак причина душевных расстройств»привел примеры неблагоприятныхпоследствий влияния врача на психикубольного и закрепил за такими психогеннымизаболеваниями название «ятрогении»,т. е. нежелательные изменения психикии расстройства психики, порожденныеврачом.

Следует отметить,что чем более увеличивается количествоновых сведений и возможностей медицины,чем разнообразнее становятся методы,тем больше ответственность врача и тембольше возможность того, что врач, илидругой медицинский работник, в результатекакой-нибудь неосведомленности причинитбольному вред.

Преждечем перейти к понятию «ятрогения»,принятомув отечественной медицине и психологии,следует привести термин ятропатогения,встречающийся в зарубежной литературе.Например, Р. Конечный и М.

Боухал такрасшифровывают данный термин – «этотакой способ обследования, лечения илипроведения профилактических мероприятий,в результате которых врач причиняетвред здоровью больного». В более широкомсмысле слова речь идет о нанесенииивреда больному медицинским работником.В этой связи употребляется также термин«соррогения»,т.е.

вред, наносимый медицинской сестрой,так же как в других отраслях употребляютсятермины «дидактогения»,или«педагогения»,т.е. нанесение вреда ученику педагогом впроцессе обучения.

Придерживаясьвышеприведенной трактовки, надо подробнеерассмотреть данный вопрос. Р. Конечныйи М. Боухал пишут о ятрогении соматической(ятропатии),прикоторой может идти речь о причинениивреда лекарствами (аллергические реакциипосле применения антибиотиков),механическими манипуляциями (хирургическиеоперации), облучением (рентгенологическоеисследование и рентгенотерапия) и др.

Надосказать, что разбор ошибок в практикездравоохранения, проводимый специалистами,является необходимым для профилактикиятрогениии ятропатии.

Еслиу какого-нибудь медицинского работникаколичество ошибок нарастает, уместно,чтобы его руководство оценило возможныепсихологические причины этой ситуациипрежде, чем решиться прибегнуть коткрытым замечаниям и дисциплинарныммерам.

При этом у некоторых медицинскихработников выявляются конфликты вличной или семейной жизни, квартирныеили финансовые проблемы, а интерес,понимание и поддержка окружающих могутпомочь облегчить им преодоление кризиса.

Неблагоприятноеизменение психики, возникающее врезультате намеренного внушающеговоздействия медицинского работника напациента, способствующее возникновениюпсихических травм, неврозов и т. д.называется ятрогенией.

Понятие«ятрогения» можно охарактеризовать итаким образом этозаболевание или осложнение заболевания,вызванное тяжелыми переживаниямибольного вследствие слов и действийврача или медицинской сестры, оказавшихна больного отрицательное влияние.Психическая ятропатогения (собственноятрогения) является типом, или относитсяк психогениям.

Психогения означаетпсихогенный механизм развития заболевания,т. е. развитие болезни, обусловленноепсихическими влияниями и впечатлениями,физиологически – в общем посредствомвысшей нервной деятельности человека.

Ятрогения включаетв себя вредное психическое воздействиеврача на больного. Мы должны указатьздесь на значение слова и всех средствконтактов между людьми, которые действуютне только на психику, но и на весь организмбольного.

Скажем, Йорес подчеркивает,что врач обязан обращаться со своимисловами осторожно, экономно, целенаправленнои продуманно. В. М. Бехтерев указывает,что у больных «эмоции ожидания» повышаютготовность к возникновению новыхусловных рефлексов.

Можно сказать, чтобольной живет в состоянии эмоциональнойдвусторонности, половинчатости: в немчередуются чувства надежды и доверияс чувством страха и неуверенности. Взначительной степени от влиянияокружающей среды зависит, какой из этихкомпонентов перевесит.

Следовательно,можно сказать, что ятрогения являетсякакой-то «отрицательной психотерапией»,врач и медицинский работник действуютне как лекарство, а как яд.

От неуверенностии страха не защищают даже имеющиесязнания медицины. Но, с другой стороны,это не исключает возможности, чтореальный взгляд даже на тяжелую болезньу информированного и психическиуравновешенного человека помогает емуперенести болезнь спокойно и терпеливо,и включиться в какую-нибудь работу,насколько это позволит болезнь, вкачестве защиты против депрессии ималодушия.

Источникиятрогении:

1) Некоторые ситуациии обстоятельства: неправильно проводимоемедицинское просвещение и популяризацияданных медицинской науки может статьколлективным источником психическойятрогении.

2) Личностьмедицинского работника, в первую очередьврача. Например, излишне беапелляционныевысказывания, чрезмерное самомнение.Тип – «всезнающий врач». Такого родаличность легко внушает больному своимнения и взгляды.

3) Личность больного.Например, боязливый, неуверенный,эмоционально ранимый; психическинегибкий

больной. Иногдароль личности больного бывает настольковыраженной, что при так называемом«ятрогенном поражении», может идти речьне о вине медицинского работника, а о«псевдоятрогении». Это происходит,скажем, если больной приводит выраженияврача, которые он не говорил, или«вырывает» из пояснений врача толькоотдельные части. Есть и другие причины.

Ятрогения можетвозникать, например, вследствиенеосторожного комментирования медицинскимработником особенностей заболеванияпациента.

Ятрогенииэтопсихогенные реакции, вызванныенеправильным непродуманным обращениеммедицинского работника с пациентом.

Наиболее частоятрогения наблюдается у больных сопределенными особенностями личности(тревожность, мнительность, склонностьк ипохондрическим реакциям), усиленнымиболезнью. Это показывает, как важномедицинскому работнику контролироватьсвои высказывания при беседе с больным,следить за своими жестами и даже мимикой.

Например,часто кардиофобияможетразвиваться у лиц, склонных к невротическимреакциям, скажем, после того, как врачскорой помощи, вызванный при начавшихсяу больного неприятных ощущениях вобласти сердца, предписывает строгийпостельный режим.

Позиция врача скоройпомощи в таких случаях вполне оправданна,он стремится не пропустить серьезногосердечно-сосудистого заболевания.Однако больной человек может фиксироватьвнимание на действиях и словах врача.

Вот почему при повторных посещенияхврача необходим уже строго дифференцированныйподход к состоянию больного человека.

Известнонемало случаев, когда в ятрогенныхзаболеваниях различной степенивыраженности был повинен средниймедицинский персонал. И. Харди называлтакие ятрогении соррогениями.

Сама процедураобследования больного не толькообеспечивает распознавание болезни,но уже является началом влияния врачана больного, влияния благотворного ицелебного или неблагоприятного ипагубного.

Особым вниманиемследует окружать больных в детском ипрестарелом возрасте.

Отношение врачак ребенку, к больному зрелого возрастаи старому даже при одинаковой болезнидолжно быть совершенно различным. Этообусловлено в первую очередь возрастнымиособенностями их психики.

У детей нередкоболезнь оказывается следствием внушенияродителей, в частности результатом ихболезненной обеспокоенности за судьбуребенка. Следует помнить об особеннойвпечатлительности детей, о легкостивозникновения у них боязливости истраха.

Это способствует тому, что детилегко становятся охваченными страхом.В детской практике недопустимо угрожатьвозникновением или ухудшением болезнии тем более смертью.

В связи с этимнеобходимо, в частности, всеми силамиизбегать, особенно в коллективе детейи подростков, ошибочно формулируемыхи неправильно исполняемых приемов иформ санитарного просвещения, которыемогут оказать ятрогенный эффект.

Особенностипсихологии лиц старческого возрастасложны и многообразны. Они в большойстепени обусловлены социально-психологическимиособенностями. Однако особенностипсихологии лиц позднего возраста следуетпостоянно учитывать в медицинскойдеятельности.

К таким особенностямобычно относятся: ухудшение общегосостояния в связи с процессом инволюции(биологического старения организма),боязнь одиночества, страх перед возможнойбеспомощностью и др.

Сознание происходящихперемен побуждает одних считать себятяжелобольными и немощными, других –не обращать внимание на те же недуги.

Задача врача при встрече с такимибольными – выявить и использовать винтересах больного те сохранныефункциональные системы или наиболеесохранные психические функции, которыемогут быть использованы как им самим,так и больным для лучшей адаптациипоследнего к условиям болезни, для болееполного его оздоровления.

Следует отметить,что ятрогения опасна не только длябольного человека, но и для членов егосемьи, поскольку родственники (родители)при этом нередко считают себя виновнымив возникновении у их детей (членов семьи)нервно-психических расстройств.

По М. Блейеру,наблюдение за развитием и течениемятрогенных расстройств является сложнымделом в связи с тем, что врач не встречаетсяс последствиями своих ятрогенныхвмешательств. О них скорее узнают позднееего коллеги, чаще всего психиатры.

По даннымэлектрокардиолога Вильсона, диагноз«поражение сердечной мышцы», поставленныйтолько на основании электрокардиографическогоисследования, на 90% представляет собойятрогенный диагноз.

Частыми результатамиятрогенного поражения бывают депрессивныйневроз, фобический невроз, в первуюочередь нозофобия (навязчивый страхперед серьезной болезнью), ипохондрическиесостояния (физические ощущения болибез соответствующих соматическихданных, связанные с представлениембольного о неясном или тяжеломзаболевании).

Наиболее тяжелыми,хотя и реже встречающимися последствиямиятрогении, бывают суицидальные мысли,суицидальные попытки и даже совершенныесамоубийства.

Как уже отмечалось,ятрогении представляют собой частныйслучай психогений (болезней, возникающихвследствие психической травмы).

Внутриэтой группы болезней наряду с собственноятрогениями выделяют ятропатииидидактогении.

Дидактогенияминазывают все формы, отрицательноговоспитательного влияния, вызванныеошибками воспитателей и педагогов.

Следует сказать,что ятрогенией в более узком смыслеможно называть неблагоприятные измененияпсихики больного, развивающиеся врезультате ошибки медицинского работника,в частности несоответственного,ошибочного использования врачомпсихологических, словесных форм общенияс больным.

Возникает эффектповреждающего, ранящего значения слова.Как гласит пословица: «Слово не тольколечит, но и калечит».

Источник: https://studfile.net/preview/5111804/page:70/

Ятрогения: как врач может убить диагнозом

16.2. Ятрогении

Каждый день во всем мире умирают люди – и не только от старости и несчастных случаев, но и от разных болезней, с которыми медицина пока не умеет справляться или справляется недостаточно эффективно. При этом врачи регулярно сообщают общественности, что в ближайшее время будет выпущена на рынок очередная панацея от очередной болезни, считавшейся до сего времени неизлечимой.

Но существует одна болезнь, от которой нет лекарств и причиной которой являются сами врачи. Речь идет о ятрогении, которую трактуют как заболевание, возникающее из-за бездействия или неправильного действия врача по отношению к пациенту.

Иными словами, врач провоцирует болезнь, которая может даже закончиться летальным исходом.

Ятрогения может стать следствием воздействия врача на психику пациента, отсутствия адекватного лечения, неправильной постановки диагноза, некорректного обсуждения состояния здоровья пациента и тому подобных причин.

Американские ученые называют медицинские ошибки третьей по значимости причиной всех смертей в США и приводят шокирующие данные: от ятрогении в США умирает ежегодно в среднем 250 тысяч пациентов больниц.

Тем не менее в свидетельствах о смерти этих людей нет диагноза «ятрогения» – особенности американского здравоохранения не позволяют классифицировать медицинские ошибки в свидетельстве о смерти. Между тем ситуация с «доведением пациента до смерти» остается тревожной.

Исследователи выступают за обновление критериев классификации смертей.

Профессор хирургии в Медицинской школе Университета Джона Хопкинса Мартин Макари заявил: «Показатели смертности, непосредственно связанные с неправильным медицинским обслуживанием, не были признаны ни в одном стандартизированном методе сбора национальной статистики».

Группа исследователей под руководством Мартина Макари изучила четыре отдельных исследования, в которых приводились данные о медицинской смертности за период с 2000 по 2008 год. Затем, используя показатели госпитализации с 2013 года, они экстраполировали результаты с учетом в общей сложности 35 416 020 госпитализаций.

Вывод: 251 454 смертельных исхода возникли из-за медицинских ошибок. Исследователи также подсчитали, что в настоящее время в США 9,5 процента всех смертей ежегодно происходит по этой причине.

Одним из обстоятельств, породивших такую ситуацию, ученые называют систему медицинского кодирования, которая была разработана для максимального увеличения счетов за услуги врачей, а не для сбора национальной статистики здравоохранения.

По словам Макари, в 1949 году в США была принята международная форма, в которой использовались биллинговые коды Международной классификации болезней для подсчета причин смерти.

«В то время было недооценено, что диагностические ошибки, медицинские ошибки и отсутствие сетей безопасности могут привести к чьей-либо смерти, – заявил Макари.

Из-за этого медицинские ошибки были непреднамеренно исключены из национальной статистики здравоохранения».

Исследователи считают, что значительная часть медицинских ошибок не связана с плохими врачами, скорее, большинство ошибок представляют собой системные проблемы, включая плохо скоординированную помощь, отсутствие или недостаточное использование систем социальной защиты.

В 2000 году Барбара Стэнфилд, доктор медицинских наук, опубликовала статью в журнале Американской медицинской ассоциации, где представила статистику из своего исследования ятрогенных смертей, подтвердив, что «ятрогенные расстройства» являются третьей причиной смертей в США и Великобритании после заболеваний кардиологического и онкологического характера:

— 12 000 смертей в год от ненужной операции,

— 7000 смертей в год от ошибок в лечении,

— 20 000 смертей в год от других ошибок,

— 80 000 смертей в год от внутрибольничных инфекций,

— 106 000 смертей в год от ошибок, побочных эффектов лекарств в больницах.

Объединение этих пяти групп дает в общей сложности 225 000 смертей в стационаре, причем это количество не включает амбулаторные случаи смерти или инвалидности.

В нашей стране нет аналогичной статистики и даже каких-либо серьезных исследований этой проблемы.

Однако о том, что она имеет место и вызывает крайне негативные последствия для пациента, свидетельствует классификация видов ятрогении.

 Например, существует манипуляционная ятрогения (она связана с разного рода медицинскими манипуляциями), диагностическая ятрогения (возникает вследствие неверной постановки диагноза) и многие другие.

HeartHahaLoveWowYaySadPoopAngry

Источник: https://tstosterone.ru/yatrogeniya-kak-vrach-mozhet-ubit-diagnozom/

Book for ucheba
Добавить комментарий