20.2. Основные направления и методы психотерапии

Лекция 2 Методы, модели, принципы и тенденции современной психотерапии — Основные направления современной психотерапии и психологического консультирования

20.2. Основные направления и методы психотерапии
 

МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ

Классификация методов психотерапии разнообразна, в рамках каждой классификации представлена та или иная психотерапевтическая теория.

В каждого психологического направления возникают новые методы, которые призваны отразить уникальность терапевта, создавшего их.

Это естественно, так как в психотерапии успех ее определяется содержанием профессиональной позиции психолога, его научными взглядами.

Как отмечают В.Т. Кондрашенко с соавт. (Кондрашенко В.Т., Донской  Д.И., Игумнов С.А. Общая психотерапия, 2001), в настоящее время общепринятой классификации методов психотерапии не существует. Следует различать формы и методы психотерапии.

Под методом понимается общий принцип лечения, вытекающий из понятия сущности (патогенеза) заболевания. Например, метод рациональной психотерапии (Дюбуа) основывается на понимании невроза как «заблуждения ума», ошибочного мышления.

Другое представление о неврозе как о расстройстве, вызванном застреванием в бессознательной сфере аффекта, пережитого в прошлом, породило метод катарсиса, а понимание невроза как проявления вытесненного в бессознательное инфантильно-сексуального влечения стало основой психоанализа (Фрейд).

Способ применения того или иного метода психотерапии называется формой психотерапевтического лечения.

Например, метод рациональной психотерапии может применяться в форме индивидуальной беседы, в групповой форме, в форме лекции. Метод внушения может применяться в бодрствующем состоянии или гипнозе.

Психоанализ применяется в форме наблюдения потока свободных асоциаций, исследования ассоциаций, анализа сновидений, ассоциативного эксперимента и т.д.

Авторы отмечают, что одна и та же форма психотерапевтического воздействия может служить различным терапевтическим установкам. Например, гипноз может быть использован и с целью внушения, и с целью катарсиса.

Комплекс различных методов психотерапии, объединенных общим принципиальным подходом к лечению, образует систему или направление психотерапии. Принято говорить об отдельных направлениях психотерапии, в их рамках выделять отдельные методы, а уже внутри каждого метода — различные методики и приемы.

Целесообразно, на наш взгляд , подчеркнуть, что цели и задачи психотерапии при разных заболеваниях определяются теоретической позицией автора относительно природы и механизмов психических расстройств. Тем не менее, для их лечения могут применяться одни и те же психотерапевтические приемы, имеющие, однако, в разных теоретических концепциях свою направленность, и специфическое содержание.

Основные методы количеству участников терапевтического процесса можно разделить на две большие группы:

  • индивидуальная психотерапия
  • групповая психотерапия.

Для описания основных методов психологического воздействия воспользуемся следующей классификацией, которая, с нашей точки зрения, позволяет достаточно точно описать все многообразие современных отечественных психотерапевтических методов (по Абрамовой):

  1. методы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии;

  2. методы суггестивной психотерапии

  3. методы поведенческой (условно-рефлекторной ) психотерапии.

Методы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии соответствуют ее целям и задачам:

  1. направленные на изучение личности больного, его эмоционального реагирования, мотивации, системы отношений

  2. направленные на выявление и изучение этиопатогенных механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению невротического состояния

  3. направленные на достижение у больного осознавания и понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и его заболеванием

  4. помогающие больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, изменение при необходимости его объективного положения и отношения к нему окружающих

  5. изменение отношения больного , коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что ведет к улучшению самочувствия больного и к восстановлению полноценности его социального функционирования.

Методы суггестивной психотерапии:

  1. внушение в различных состояниях (бодрствования, гипнотического сна, наркотического сна)

  2. косвенное внушение

  3. плацеботерапия

  4. аутотренинг и смовнушение

Методы поведенческой (условно-рефлекторной) терапии:

  1. метод систематической десенсибилизации

  2. наводнение

  3. метод имплозии

  4. затухание

  5. оперантное обусловливание

Методы психотерапии, помогающие решить проблему клиента (по Линде):

— аналитические (позволяющие понять первопричину проблемы и помочь клиенту в ее осознании),

— обучающие (формирующие новые поведенческие навыки, эмоциональные реакции и убеждения),

— развивающие (пробуждающие собственную творческую активность),

— трансформирующие (направленные на изменение личности)

— моделирующие (позволяющие экспериментально работать с проблемой здесь и теперь),

— побуждающие (стимулирующие желание человека пойти на изменения своей личности)

— вспомогательные (отреагирование, релаксация, медитация, игры, тренинги и пр.)

В клинической практике методы психотерапии иногда делят также на симптоме-, личностно- и социоцентрированные, которые можно комбинировать.

Выделяются методы, в которых в качестве психотерапевтического фактора используются искусство и общение с природой. Это методы психотерапии, основанные на лечебном влиянии искусства (музыкотерапия, библиотерапия и др.

), творческой деятельности (имаготерапия, арттерапия и др.) и природы (натурпсихотерапия и др.)

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ В ПСИХОТЕРАПИИ

Наибольшее развитие и признание получили 3 психотерапевтических направления: 1) динамическое; 2) поведенческое (бихевиористское); 3) гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое).

Общим для перечисленных направлений является их ориентация на личность и личностные изменения, а не тот или иной симптом болезни.

Так, к динамическому (психодинамическому) направлению относятся распространенная в нашей стране личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, а также психоанализ, рассматривающий в качестве основной детерминанты развития личности и поведения первичные влечения и потребности.

Для бихевиоризма личность — это прежде всего поведение, а невроз — это неадаптивное поведение, возникшее в результате неправильного научения. Гуманистическая психотерапия рассматривает в качестве основной — потребность личности в самоактуализации, а невроз как результат блокирования этой потребности.

Из приведенных особенностей вытекают и подходы к лечебному воздействию на личность, т.е. основные задачи психотерапии: осознание конфликта в психоанализе, обучение новым, адаптивным способам поведения в бихевиористской психотерапии и приобретение пациентом способности к самоактуализации личности в психотерапии гуманистического направления.

ОБЩИЕ ФАКТОРЫ И ИНТЕГРАТИВНЫЕ МОДЕЛИ ПСИХОТЕРАПИИ

Прогресс в психотерапии в настоящее время проявляется не только в разработке новых методов, но и в попытках синтеза ее различных концепций и технических приемов, а также в поиске более гибкой, интегративной психотерапевтической парадигмы.

Одной из существенных предпосылок развития интегративной модели психотерапии является признание общих факторов, свойственных ее различным формам и методам.

Пониманию важности определения таких общих факторов способствовали поиск общих фундаментальных процессов для всех направлений психотерапии, растущее признание того, что различные методы могут иметь больше сходства, чем различий, констатация сходной эффективности лечения разными методами психотерапии в отдаленном периоде (непосредственные результаты могут иметь значительные расхождения), акцент на существенной роли при любых методах психотерапии взаимоотношений психотерапевт—пациент.

Так как важнейшей движущей силой различных направлений психотерапии является динамическая система отношений врача и больного, то общие факторы связаны со стилем и стратегией поведения психотерапевта. Можно выделить некоторые обобщенные модели психотерапии интегративного типа: гуманистическую, инструментально-интеракционную и инструментально-техническую.

В гуманистической моделирешающим фактором действенности психотерапии может быть признана эмпатическая коммуникация психотерапевт — пациент. Эмпатическая реакция психотерапевта в соответствующий момент работы с пациентом становится здесь основным лечебным средством.

Существенно при этом создание условий для развития процесса позитивных изменений личности пациента. Наиболее типичным выражением этих условий является триада C.Rogers — безусловное принятие пациента, эмпатия, конгруэнтность переживаний и поведения психотерапевта.

Психотерапевт в этом случае считает, что если создать соответствующие благоприятные условия, то пациент естественным образом сам будет изменяться, развиваться как личность в нужном направлении, что повлечет за собой и редукцию соответствующей симптоматики.

Понятие эмпатии, основное в этой модели, как характерное для психотерапии гуманистической ориентации, получило признание и в психоаналитической психотерапии, где длительное время сохранялось представление о необходимости позиции эмоционального нейтралитета, личной анонимности аналитика, а также в поведенческой психотерапии, принявшей факт важности эмоциональной взаимосвязи психотерапевта и пациента.

В инструменталъно-итеракционной моделипсихотерапии интегративного типа предпочтение также отдается не отдельным приемам, а использованию взаимоотношений психотерапевт — пациент как лечебному инструменту. Однако психотерапевт занимает более активную позицию: он берет на себя определенную долю ответственности и инициативы.

Психотерапевтический процесс строится более структурировано, чем в предыдущей модели, повышается значение принципов контрактного взаимодействия психотерапевт — пациент. С пациентом обсуждаются альтернативные формы лечения, согласовываются цели психотерапии и ее методы, лечебный план, длительность и предполагаемые результаты лечения.

Психотерапевт любого направления в той или иной мере учитывает некоторые общие феномены психотерапевтического процесса в контексте взаимоотношений с пациентом.

В начале терапии обычно проявляется действие плацебо-эффекта, связанного с ожиданием больным пользы от лечения, надеждой на понимание и желание психотерапевта ему помочь, удовлетворением эмоциональных потребностей в контакте.

Эффективность различных методов психотерапии частично зависит от умения психотерапевта повысить надежду больного на улучшение, тем самым развить активные личностные механизмы совладания с болезнью. При этом высокие и низкие ожидания пациента в отношении эффективности лечения оказывают скорее негативное влияние на активность психотерапевта, а умеренное — положительное.

Создавая атмосферу безопасности и эмоциональной поддержки в общении с пациентом, психотерапевт стимулирует появление у него личностного механизма идентификации, способствующего снижению неуверенности, повышению самооценки посредством неосознаваемого процесса заимствования от психотерапевта сил, оптимизма и способности к совладанию с трудностями.

Точное эмпатическое вмешательство психотерапевта в соответствующий момент общения помогает ускорить лечебный процесс благодаря прояснению для пациента подавляемых или блокируемых психологической защитой переживаний.

Кроме направленной активации этих переживаний, их осознания и переработки, психотерапевт обычно просвещает и обучает пациента относительно сути болезни, психотерапии и его участия в ней, пониманию себя и других, новым подходам к решению проблем, а также более конструктивному образу жизни, более широкой и гибкой жизненной философии.

Инструментально-техническая модельпсихотерапии интегративного типа характеризуется большей активностью психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом, более структурированным процессом психотерапии.

В этой модели существенное значение придается использованию разнообразных технических приемов и методов психотерапии.

Приверженность психотерапевта единой технологической стратегии, совмещающей способы лечебных воздействий на когнитивные, эмоциональные и поведенческие стороны функционирования личности пациента, отделяют эту модель психотерапии интегративного типа от простого эклектического подхода.

С учетом этого, независимо от формы психотерапии, используются лечебные воздействия, направленные на изменения в познавательной сфере личности пациента, — убеждение, внушение, конфронтация, прояснение (кларификация) и интерпретация малоосознаваемого содержания переживаний; в эмоциональной сфере — катарсис, эмоциональная поддержка, эмпатия; в поведенческой сфере — коррективный эмоциональный опыт, подкрепление. Важной особенностью инструментально-технологической модели психотерапии является постановка реалистических и поэтапных лечебных целей, выбор соответствующих им психотерапевтических методов.

В рамках интегративного движения получают общее признание психотерапевтические принципы, разработанные в различных направлениях психотерапии. Одним из таких принципов является принцип психодинамической терапии, акцентирующий ценность анализа прошлой жизненной истории личности пациента, возвращения к первичным ситуациям и переживаниям, положившим начало развитию нарушений.

Основной принцип гештальттерапии определяет сосредоточение внимания на настоящем моменте, актуальных особенностях восприятия, переживания и поведения пациента. При этом переработка прошлого материала жизненной истории больного происходит также в условиях контролируемого актуального его переживания.

Общим фактором различных направлений психотерапии, прежде всего таких противостоявших в прошлом друг другу, как психодинамическое и поведенческое, становится принцип учета в лечебной работе внутренней (интрапсихические механизмы) и внешней (психосоциальные факторы) детерминации функционирования личности.

В этом случае, в зависимости от характера терапевтической ситуации и лечебных задач, психотерапевт имеет возможность смещать акценты в переработке внутриличностных или межличностных факторов.

Общими факторами для различных направлений психотерапии являются также современная ориентация на групповые методы работы, интенсификацию и краткосрочность, учет единства тела и психики, что неизбежно способствует развитию интегративных подходов.

Психотерапевты разных направлений обычно приходят к согласию также в отношении того, что наибольший вклад в ее эффективность вносит фактор личностных качеств пациента (в частности, его мотивация); на втором месте находятся личностные особенности психотерапевта и лишь на третьем — использование определенных психотерапевтических методов [Beitman B.D. et al., 1989]. Столь же общепринятым становится и понимание важности при любых формах психотерапии взаимодействия познавательных, эмоциональных и поведенческих аспектов функционирования личности больного.

При проведении любой личностно-ориентированной психотерапии выявляются определенная последовательность, этапность психотерапевтического процесса.

Эти этапы включают: а) установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, повышение мотивации к психотерапии; б) прояснение (понимание психотерапевтом и осознание пациентом) причин и механизмов патологических стереотипов переживания и поведения, т.е.

определение психотерапевтических «мишеней»; в) достижение изменений функционирования личности пациента в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах с последующей редукцией симптоматики; реконструкция системы отношений личности происходит с последовательной заменой дезадаптивных стереотипов на новые, более конструктивные способы переживания и поведения, их принятие и закрепление; г) окончание курса психотерапии (успешная переработка проблемы возможной зависимости от психотерапевта).

Необходимость идентификации интегративных компонентов психотерапии делает актуальным использование видеотехники в процессе психотерапии.

Анализ видеозаписей применения различных методов психотерапии позволяет осуществлять исследование и поиск факторов, общих и конструктивных для всех психотерапевтических подходов, искать возможности перевода разной терминологии, описывающей лечебный процесс, на общепринятый язык понимания сходных феноменов

ФАКТОРЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ПСИХОТЕРАПИИ

Основные факторы лечебного действия психотерапии связаны с эмоциональной, познавательной (когнитивной) и поведенческой сферами функционирования человека.

Преимущественно с эмоциональнойсферой связаны факторы психотерапии, определяемые такими психологическими понятиями, как безусловное принятие, толерантность, интерес, симпатия, забота, групповая сплоченность, катарсис, переживание сильных эмоций, проявление интенсивных чувств, альтруизм, коррективный эмоциональный опыт, перенос, проекция и идентификация.

В этой же плоскости, но с ориентированностью в будущее находятся такие факторы, как вера, надежда, которые выражают частично осознанную возможность достижения цели. Внушение и поддержание надежды, веры в выздоровление имеют место при всех видах психотерапии.

В качестве основного механизма лечебного действия они выступают при использовании прямых суггестивных внушений, терапии с использованием плацебо и некоторых других.

При групповой психотерапии, групповых формах гипноза и аутогенной тренировке наличие в группе пациентов с хорошими результатами от проведенного лечения усиливает действие перечисленных факторов.

Преимущественно к когнитивнойсфере относятся такие факторы лечебного действия психотерапии, как получение новой информации, советов и рекомендаций, «интеллектуализация» собственных переживаний и поведения, «обратная связь», конфронтация, осознание реальности и т.п.

В эту группу входят механизмы лечебного действия, которые в значительной степени снижают уровень неопределенности представлений пациента о своей болезни и личностных проблемах, что позволяет ему дистанцироваться от переживаний, которые послужили источником декомпенсации.

В некоторых видах психотерапии изменения в этой плоскости являются определяющими.

Это относится к личностно-ориентированной (реконструктивной), рациональной, групповой собственно когнитивной психотерапии, а также рационально-эмоциональной психотерапии.

К поведенческойсфере могут быть отнесены такие факторы лечебного действия психотерапии, как межличностное научение, имитационное научение (подражание), десенсибилизация, экспериментирование с новыми формами поведения, приобретение новых способов социализации.

Научение в широком смысле при разных формах психотерапии происходит как прямо — через инструкции, рекомендации, команды, советы, так и косвенно — путем наблюдения, моделирования, явного и неявного использования поощрения и наказания (чаще в форме социального неодобрения, непринятия).

Групповые формы психотерапии для реализации научения представляют большие возможности.

Группа позволяет пациенту исследовать особенности межличностных взаимодействий, вычленить в них конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания, выбрать адекватные стереотипы поведения в соответствии с собственными целями и с учетом ожиданий других.

Тенденции современной психотерапии:

  1. хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом – исходная посылка, на которой строится психотерапия;

  2. ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на способности пациента обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь;

  3. познавательное обучение за счет информации, получаемой от психотерапевта;

  4. оперативная модификация поведения больного за счет одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта, и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях с психотерапевтом;

  5. приобретение социальных навыков на модели психотерапевта;

  6. убеждение и внушение, явное или скрытое;

  7. усвоение или репетирование более адаптивных форм поведения при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.

Базовые принципы современной психотерапии (Линде)

    • Социальное не важнее индивидуального
    • Человек сам создает свои страдания
    • Человек обладает достаточной автономией и силой, чтобы разрешить свои проблемы
    • Психолог не несет ответственности за проблемы клиента но может помочь последнему от них избавиться
    • Страдания не имеют моральной ценности и могут быть устранены
    • Религиозные идеи не могут служить оправданием неврозов
    • Жизнь может быть полна радости
    • Внутренняя свобода лучше зависимости
    • Забота о себе не является эгоизмом
    • Принять себя, быть самим собой – важнейшее условие здоровья
    • Открытость и способность выражать свои чувства лучше закрытости и постоянного самоконтроля
    • Творчество и активность присущи каждому индивиду

Источник: https://www.sites.google.com/site/napravleniapsychoterapii/obsie-voprosy-psihoterapii/lekcia-2-metody-modeli-principy-i-tendencii-sovremennoj-psihoterapii

Основные направления в психотерапии — Психологос

20.2. Основные направления и методы психотерапии

Известно, как минимум, около 450 видов психотерапии, больше половины из которых используется в работе с детьми и подростками.

Единая систематизация столь широкого и продолжающего расширяться списка практически нереальна, и классификация видов психотерапии значительно варьирует от автора к автору.

Но так или иначе большинство видов психотерапии соотносимо с тремя основными направлениями:

  • Когнитивно-бихевиоральное

Бихевиоральное направление рассматривает человека как сложную машину, отвечающую реакциями на воздействия внешней среды, преломляя их сквозь призму внутренних переменных (ментальных карт, целей и потребностей). Работая со способами понимания и подкрепляя правильное поведение, происходит психотерапия. Это — бихевиоризм и когнитивно-бихевиоральный подход. См.→

Психодинамическое направление исходит из того, что вся происходящая в нас внутренняя жизнь — это проявление динамики внутренних импульсов в их столкновении с представлениями о реальности, игра индивидуального или коллективного бессознательного, проявление нашей внутренней природы, как реализующей наши инстинкты, так и подтолкающей нас к развитию и самоактуализации. Соответственно, это психоанализ, юнгианство и гуманистический подход. См.→

Гуманитарное направление объединено верой во внутреннюю свободу человека, верой в возможность человека самому формировать свои отношения, смыслы и жизненные ценности, быть верным самому себе. В первую очередь, это экзистенциальный и духовные подходы. См.→

Терапия и развитие личности в когнитивно-бихевиоральном направлении

В настоящее время редко встретишь терапевта, работающего в чисто поведенческом или чисто когнитивном направлении. Чаще эти ветки удачно смыкаются, переплетаются, и сегодня большинство терапевтов этого крыла работают в смешанном, когнитивно-бихевиоральном направлении. См.→

Терапия и развитие личности в гуманитарном (феноменологическом) направлении

В первую очередь — это гуманитарная психотерапия. Она берет начало в гуманистической психологии и работах ее основателей — К. Роджерса, Р. Мэя, А. Маслоу и др.

Сущностное ядро этого подхода — в понимании человека как неделимого и принципиально целостного единства тела, психики и духа, а соответственно — в обращении к интегральным переживаниям (счастья, горя, вины, утраты и т. д.), а не к отдельным изолированным аспектам, процессам и проявлениям.

Категориальный аппарат гуманитарного подхода включает в себя представления о «Я», идентичности, аутентичности, самореализации и самоактуализации, личностном росте, экзистенции, смысле жизни и т. д.

Методический аппарат связан с гуманистически-экзистенциальным переосмыслением жизненного опыта и психотерапевтического процесса. С этим подходом связан широкий круг методов: недирективная клиент-центрированная психотерапия (К. Роджерс), психологическое консультирование (Р. Мэй), биоэнергетика (В.

Райх), сенсорное осознание (Ш. Сильвер, Ч. Брукс), структурная интеграция (И. Рольф), психосинтез (Р. Ассаджиоли), логотерапия (В. Франкл), экзистенциальный анализ Р. Мэя и Дж. Бюдженталя, и др. Сюда же можно отнести арттерапию, поэтическую терапию, терапию творческим самовыражением (М. Е. Бурно), музыкотерапию (П.

Нордофф и К. Роббинс) и др.

К феноменологическиму подходу относятся также все системы, основывающиеся на директивном либо недирективном внушении.

Интегративный подход (мультимодальная психотерапия)

Становится все более определяющей тенденцией, внутри которой выделяют методический эклектизм, психотерапевтическую полипрагмазию, теоретическую интеграцию. В практической плоскости интеграция направляется принципом Г.

Пауля (1967): какая психотерапия и кем проводимая наиболее эффективна для этого человека с его специфическими проблемами в его обстоятельствах и окружении или — по выражению М. Эриксона (1975): для каждого пациента — своя психотерапия.

Смешение разных факторов и стилей интеграции создает «дикую психотерапию», чреватую, как подчеркивает А. Лазарус (1995), непредсказуемыми эффектами.

Системный подход

Так называемый системный подход — распространенный и уважаемый подход в психотерапии, но в реальности он является модификацией психодинамического либо гуманитарного (феноменологического) направления.

Определяется не ориентацией на теоретические модели, а сфокусированностью на партнерстве, семье, супружестве, группах как самостоятельных организмах, целостных системах со своей историей, внутренними закономерностями и динамикой, этапами развития, ценностными ориентациями и т. д.

Терапия в рамках этого подхода исходит из того, что дисфункциональная система отношений определяет дизадаптацию ее участников. Терапевт занимает позицию включенного наблюдателя или играющего тренера.

Системный терапевт в достаточной мере директивен: он задает вопросы, наблюдает и контролирует, структурирует коммуникацию участников, драматизирует отношения и моделирует конфликты, дает домашние задания и т. д.

Сравнительный обзор психотерапевтических направлений

Три основных направления в психотерапии — когнитивно-бихевиоральное, психодинамическое и гуманитарное. Чтобы лучше увидеть их особенности, полезно их сопоставить. Что увидим? См.→

Источник: https://www.psychologos.ru/articles/view/osnovnye-napravleniya-v-psihoterapii

Основные направления и методы психотерапии

20.2. Основные направления и методы психотерапии

ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ В ПСИХОТЕРАПИИ

С развитием психотерапии возрастает потребность в систематике используемых психотерапевтических методов. Каждый из них представляет собой способ лечебного воздействия на психику и через психику на весь человеческий организм. Понятие метода в психотерапии крайне размыто. Прежде всего это проявляется в различных классификациях.

Наибольшее развитие и признание получили 3 психотерапевтических направления и возникшие на их основе методы: 1) динамическое (психодинамическое, психоаналитическое), 2) поведенческое и 3) экзистенциально-гуманистическое.

В этих трех направлениях психотерапии, ориентированных на личностные изменения, а не на один лишь симптом, наличие определенной личностной концепции позволило создать психотерапевтическую систему, характеризующуюся логической последовательностью взглядов, которая присуща и другим областям медицины.

Это представление о норме (в психотерапии — о личности), о патологии (в психотерапии — о личностных изменениях) и логически вытекающее из этого представление о задачах и способах лечения.

Так, психоанализ, рассматривающий в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения первичные влечения и потребности, а невроз как следствие их вытеснения в бессознательное и конфликта с сознанием, логически понятно определяет и основную задачу психотерапии — осознание этого конфликта.

Для бихевиоризма личность есть поведение, а невроз — это неадаптивное поведение, возникшее в результате неправильного научения, поэтому основная задача психотерапии формулируется как обучение новым, адаптивным способам поведения.

Гуманистическая психология рассматривает в качестве основной потребность личности в самоактуализации, а невроз — как результат блокирования этой потребности. Из такого понимания следует и задача психотерапии, которая заключается в приобретении пациентом нового эмоционального опыта, способствующего становлению адекватного целостного образа Я, и возможностей для самоактуализации личности.

Разработка и применение нового, более широкого психотехнического арсенала определяют специфику и относительную самостоятельность позитивной психотерапии в рамках гуманистического направления, но отнюдь не выводят за его пределы, точно так же как когнитивная психотерапия, использующая технические приемы, отличные от классического и оперантного обусловливания, но теоретически рассматривающая когнитивные структуры как «промежуточные переменные», находится в русле поведенческой традиции.

В рамках каждого из указанных психотерапевтических направлений возникают новые течения, подходы, формы, виды, методы, методики, технические приемы, названия которых нередко призваны отразить уникальность каждого из них (Карасу), замаскировать производный их характер по отношению к основным направлениям в психотерапии и уже существующим в них методам. Это во многом объясняется тем, как замечает Шкода, что мечтой каждого честолюбивого психотерапевта является создание нового, необычного приема, внесение своего оригинального вклада в историю психотерапии.

Александрович сделал попытку проанализировать все многообразие значений, в которых используется понятие метода в психотерапии: 1) методы психотерапии как конкретные методические приемы или техники (гипноз, релаксация, беседа, дискуссия, психогимнастика и др.

); 2) методы психотерапии, определяющие условия, в которых протекает психотерапия и которые должны способствовать оптимизации достижения психотерапевтических целей (семейная психотерапия, стационарная и амбулаторная психотерапия и др.

); 3) методы психотерапии основного в значении инструмента психотерапевтического воздействия (таким инструментом может быть психотерапевт в случае индивидуальной психотерапии или группа при групповой психотерапии); 4) методы психотерапии в значении терапевтических интервенций (вмешательств), рассматриваемых либо в параметрах стиля (директивный, недирективный), либо в параметрах теоретического подхода, который и определяет характер этих вмешательств (интерпретация, научение, межличностное взаимодействие).

Представляется, что собственно понятию «метод» соответствуют 1-й уровень – это методы как конкретные техники и приемы; 2-й уровень отражает виды психотерапии (на основании условий, в которых она протекает); 3-й уровень – формы психотерапии (на основании инструментов психотерапевтических воздействий) и 4-й уровень – теоретические направления.

Для практического применения тех или иных методов психотерапии имеет значение их классификация по поставленным целям.

Волберг различает 3 типа психотерапии: 1) поддерживающая психотерапия, целью которой является укрепление и поддержка имеющихся у больного защитных сил и выработка новых, лучших способов поведения, позволяющих восстановить душевное равновесие; 2) переучивающая психотерапия, целью которой является изменение поведения больного путем поддержки и одобрения положительных форм поведения и неодобрения отрицательных. Пациент должен научиться лучше использовать имею­щиеся у него возможности и способности, однако при этом не ставится цель по-настоящему разрешить неосознаваемые конфликты; 3) реконструктивная психотерапия, целью которой является осознание ин-трапсихических конфликтов, послуживших источником личностных расстройств, и стремление достичь существенных изменений черт характера и восстановления полноценности индивидуального и социального функционирования личности.

Приведем также ряд других принципов, используемых при группировке мето­дов психотерапии.

Граве отмечает: что поскольку психотерапия направлена на преодоление проблем пациента, то естественно, с помощью одних методов психотерапевт стремится понять проблемы пациента и активно их преодолевать.

При этом он не ищет скрытой мотивации и не придает проблемам иного значения, нежели сам пациент, а смотрит на них как на трудности, которые пациент без помощи не может преодолеть.

При использовании другой группы методов психотерапевт не помогает преодолевать проблемы (например, при клиент-центрированной психотерапии), а способствует лучшему пониманию пациентом себя, своих мотивов, ценностей, цели своего поведения и стремлений.

Если в первом случае психотерапия является помощью в преодолении проблем, то во втором — помощью в лучшем понимании себя. Граве, основываясь на метаанализе существующих данных по эффективности психотерапии, полагает, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов.

В клинической практике принято деление методов психотерапии на симптомо-оринтированные, личностно-ориентированные и социо-ориентированные, интеграция которых часто обеспечивает наилучший терапевтический эффект.

Учитывая, что в настоящее время возрастает значение искусства в жизни современного человека — более высокий уровень образования, культуры, повышение престижности искусства в обществе, — существуют многочисленные методы, в которых искусство и природа выступают как терапевтический фактор. Это методы психотерапии, основанные а) на лечебном влиянии общения с искусством (музыкотерапия, библиотерапия и др.), б) на лечебном влиянии творческой деятельности (имаготерапия, арттерапия и др.) и в) на лечебном влиянии природы (натурпсихотерапия и др.).

Увеличение числа методов психотерапии, в последнее время приведшее к усилению интегративного движения в психотерапии, подтверждает положение о том, что имеющиеся психотерапевтические подходы не столько различаются по отношению к единому объекту — человеческой личности, сколько концентрируются на разных ее аспектах и проблемах, чем и обусловлено различие в методах психотерапии и множество их классификационных делений.

Источник: https://studopedia.su/13_165373_osnovnie-napravleniya-i-metodi-psihoterapii.html

Психотерапия. Учебник для студентов медицинских ВУЗов

20.2. Основные направления и методы психотерапии
. . .

На современном этапе развития психиатрии в понятие терапевтической среды различными авторами вкладывается различное содержание. Это выражается и в различии терминологии: «терапия средой», «лечебная среда», «терапевтическая среда», «терапевтическое сообщество».

Терапия средой (от франко-англ. milieu therapy — лечебное воздействие среды, лечение средой) представляет собой использование терапевтического потенциала взаимодействия больного с окружением, средой. Под средой имеют в виду все, что окружает пациента в стационаре (вещи, люди, процессы, события) и является неотъемлемым фактором больничного содержания, лечения и реабилитации.

В «Психиатрическом глоссарии», изданном в США, дается следующее определение терапевтического сообщества: «Термин британского происхождения, в настоящее время широко применимый для обозначения специально структурированной больничной среды, поощряющий деятельность пациентов в рамках социальных норм. Специальные обучающие методы применяются для преодоления чувства зависимости пациентов, для поощрения у них чувства личной ответственности и ускорения их социальной реабилитации».

Трактовка сущности лечения средой вплотную упирается в понимание соотношения биологического и социального в этиопатогенезе нервно-психических заболеваний (а также в их лечении и реабилитации).

Общая цель терапии, средой — максимализация адаптивных возможностей психически больного — подчинена общей цели реабилитации — восстановлению личного и социального статуса пациента (Кабанов).

Терапевтическая среда в широком смысле — это сочетание самых различных мероприятий и воздействий на больного: географическое расположение больницы, ее архитектура, внутренняя структура, комфорт в отделениях и палатах, режим «открытых дверей», организация (желательно самими пациентами) кафе, пунктов продажи, парикмахерских, совместные развлечения, различные виды занятости и пр. В ином смысле — это скорее характер складывающихся и определенным образом направляемых взаимоотношений больного с окружающими его людьми — персоналом, другими пациентами, семьей. В этом смысле понятие терапии средой приближается к концепции терапевтического сообщества (therapeutic community).

О терапии средой следует говорить тогда, когда проводится целенаправленная работа по созданию терапевтической среды — «направляемый в лечебно-восстановительных целях характер взаимоотношений» (Кабанов).

В психоаналитически ориентированных подходах, согласно определению Аммона, психоаналитическая терапия средой рассматривается как «попытка оказаться адекватным проблеме тех пациентов, тяжелые нарушения Я которых делают для них невозможным сделать свое поведение предметом рефлексирующего наблюдения, и которые не в состоянии с помощью терапевтической группы, представляющей их прошлую и актуальную жизненную ситуацию, получить инсайт на свое поведение и конфликты. Терапия должна сделать еще один шаг, от символического воспроизведения жизненной ситуации терапевтической группой к действительной пересадке ее в терапевтическую среду, которая полностью включает в себя по месту и времени жизненную ситуацию пациента. Жизненная ситуация и ситуация лечения становятся идентичными». «Лечебная среда одновременно становится терапевтической и социальной действительностью, способствуя социальному процессу нового научения и нового обусловливания, которое может быть проверено непосредственно» (Батегей). Следует отметить, что чем больше психическая дезорганизация больного, тем проще и компромисснее может быть терапевтическая среда.

Таким образом, понятия «лечение средой» и «терапевтическая среда» наполняются в большей степени социально-психологическим содержанием.

В более широком смысле терапевтическое сообщество является неспецифическим организационным базисом для любого психиатрического отделения, в рамках которого может применяться самое различное лечение, как биологическое, включая медикаментозное, так и психосоциальное.

Как говорит известный чешский психотерапевт Кратохвил, эта организационная структура «облегчает и возвышает терапевтическое действие и является современной формой лечения».

Главным положением, определяющий применение терапевтического сообщества для лечения больных неврозами, является, по Кратохвилу, «использование модельной ситуации для проекции и изменения малоадаптивных межличностных стереотипов поведения».

Понятие терапевтического сообщества включает в себя элементы динамической психотерапии, направленной на патогенетический анализ, проникновение и пересмотр своих отношений, а также элементы условнорефлекторной или поведенческой психотерапии, пользующейся обучением, тренировкой. При этом может преобладать тот или другой психотерапевтический подход (или их комбинация).

При проведении различных лечебно-восстановительных мероприятий в рамках терапевтической среды (терапевтического сообщества) не должно быть противопоставления медицинской и социальной модели заболевания, одна модель должна как бы накладываться на другую в процессе лечения. Причем степень этого взаимопроникновения зависит, конечно, от природы заболевания, степени его тяжести, характера течения болезненного процесса и т. д.

В зависимости от базисных концепций существуют и соответствующие модели терапии средой, такие как социотерапевтическое сообщество, психоаналитическая терапия средой, терапевтическая среда социального научения, интегративная модель терапевтической среды.

1. Социотерапевтическое сообщество, основателем которого следует считать Джонса.

В основе концепции терапевтического сообщества лежит утверждение, что противодействие болезненному процессу, а также восстановление и развитие способностей пациента к адаптивному поведению в здоровом обществе возможно путем такой организации отношений между врачами, медицинским персоналом и больными в совместной деятельности, которая обеспечивает оптимальное использование их терапевтических способностей. Исходная модель терапевтического сообщества, по Джонсу, предполагает, таким образом, изменение, реформирование социальной структуры психиатрического стационара. Джонс, а позднее и другие авторы описали основные принципы формирования процессов среды: демократизация — отказ от традиционных статусных различий, «иерархического порядка», облегчающий открытую коммуникацию; участие пациентов в терапевтическом процессе — пациенты выступают в качестве терапевтов друг другу; разделение ответственности за социальное функционирование отделения; формирование новых социальных ролей у медперсонала и пациентов, формирование «терапевтической культуры» и др. В данной модели функционирования среды предусматриваются ежедневные собрания всех участников терапевтического процесса для обсуждения вопросов лечения, еженедельные конференции персонала для разбора затруднений в его работе и регулярные встречи пациентов в малых группах для анализа их личностных проблем.

Реализация принципа партнерства связана с изменением стиля общения персонала с больными и исходной установки, определяющей тот угол зрения, под которым рассматривается больной.

Предпосылкой служит преодоление одностороннего профессионального подхода к больному, который делает его объектом диагностических и терапевтических мероприятий, и формирование эмоциональных отношений с пациентом, основанных на понимании и принятии его как личности.

Любое доминирование вне зависимости от того, проявляется ли оно в авторитарном стиле руководства или в чрезмерно заботливой, сочувствующей опеке (именно эта форма гиперпротективного общения становится источником новых форм госпитализма и возникновения контингента так называемых больничных функционеров), должно быть устранено как стесняющее собственную инициативу больного. Имеет значение сбалансированное соотношение самовыражения пациента и проявления им собственной инициативы с формами воспитательного воздействия «сообщества» больных, врачей, среднего медицинского персонала.

Эта новая ориентация требует от всех сотрудников, занимающихся лечением больных, новых форм поведения. Она выводит врача из ситуации терапевтической диады и делает необходимым его активное участие в социальной жизни отделения. Принятие такой позиции не всегда бывает для врача беспроблемным.

В силу недостаточной подготовки в области социотерапии он не всегда чувствует себя в состоянии удовлетворить требованиям неформальной социальной ситуации. Потеря авторитарности, права на диррективное осуществление режимных требований поначалу ведет к отчетливой неуверенности в социальном статусе персонала и порождает с его стороны упорные попытки вернуть утраченные командные позиции.

Научение руководству больными через больных, правильному сочетанию дисциплинарно-нормирующего поведения и эффективного наблюдения за больными с установлением в коллективе больных неформальных отношений встречает большие трудности. Оно достигается только в процессе практической работы на основе постоянного анализа ситуаций, складывающихся в коллективе, и конкретных способов их решения.

Интенсивная подготовка персонала составляет, таким образом, решающую предпосылку рациональной организации терапии средой.

Центральным моментом в реализации принципа партнерства является достижение должной согласованности между целями персонала и целями больных.

Необходимость однозначного понимания целей работы и способов их достижения всем медицинским персоналом, вступающим в терапевтические отношения с больными, очевидна.

Организационной предпосылкой такого единообразия является объединение персонала, занимающегося одним и тем же больным, в терапевтические бригады.

Развитие стабильных и терапевтически действенных отношений больных между собой и с медицинским персоналом решающим образом зависит от длительности совместной жизни и работы. Поэтому необходимо ведение больного в течение всего времени его лечения одной и той же терапевтической бригадой.

Принцип демократического нахождения решений требует отказа от иерархической формы сообщения информации только сверху вниз, ставящей членов лечебного коллектива в подчиненные отношения.

Иерархия членов коллектива и распределение в нем ролей определяется прежде всего пониманием дела, степенью осведомленности. Важные мероприятия должны разрабатываться и обсуждаться больными и персоналом совместно, что способствует организации единой согласованной деятельности терапевтического коллектива.

Совместные решения могут быть правильно приняты лишь при оптимальной информированности персонала о процессах, протекающих в коллективе.

Для повышения информированности врачей и персонала большое значение имеют неформальные контакты с больными на самых различных уровнях — во время совместных мероприятий культурно-развлекательного характера, в клубе, на уик-энде и т. п. В любом случае необходимо создание возможностей для непосредственной коммуникации всех членов коллектива по всем проблемам совместной жизни.

Система самоуправления имеет в основе самообслуживание больных и самостоятельную организацию ими быта и внутренней жизни коллектива.

Она связана с выполнением функций, соответствующих разнообразным общественным ролям (дежурные по палатам и столовой, ответственные за организацию прогулок, члены совета больных и назначенных им комиссий).

Эта система должна предусматривать регулярную сменяемость функций, обеспечивающую последовательное выполнение каждым больным самых разнообразных ролей, соблюдение принципа гласности и постоянное осознание каждым больным своего места в общественной жизни коллектива.

Основными органами самоуправления больных являются общее собрание и избираемый на нем совет больных. На собрании поощряются критические высказывания, обсуждается жизнь коллектива, выполнение больными лечебного режима, дисциплинарные нарушения.

Сообщество информируется о выписанных и поступивших больных.

Составляются планы культурно-развлекательных, спортивных и лечебно-трудовых мероприятий, обсуждается их выполнение, отчитывается и переизбирается совет больных, который непосредственно руководит проведением общих собраний.

Совет больных представляет перед администрацией интересы больных и содействует персоналу в проведении социотерапии.

Ему принадлежит важная роль в формировании неформальных групп больных и распространении на них такового влияния, которое побуждало бы их идентифицировать свои цели с терапевтическими требованиями.

Эта работа требует тщательного руководства и поддержки со стороны лечебного персонала.

Внимание персонала должно быть направлено на предотвращение деструктивных групповых формирований, часто возникающих вокруг делинквентных и психопатических личностей с их антитерапевтическими целями или ориентацией на нереальные нормы. С другой стороны, важно своевременно выявить пассивных, зависимых больных, занимающих в коллективе изолированное положение, рационально объединить их и вовлекать во взаимодействие.

Проведение регулярных собраний больных и распределение между ними социальных функций еще не создает сплоченного коллектива, хотя и является важной предпосылкой для его возникновения.

Обязательным является проведение занятий в динамических группах и ежедневные разъяснения членам сообщества складывающихся отношений в обстановке неограниченной терпимости.

Помимо этого проводятся следующие терапевтические мероприятия: индивидуальная психотерапия (особенно в тяжелых случаях), арттерапия, музыкотерапия, хореотерапия и другие вспомогательные психотерапевтические методы.

2. Психоаналитическое психотерапевтическое сообщество. Согласно этой концепции, психоаналитическое учреждение представляет собой «терапевтическое поле» (по Левину), которое должно реализовать социальную жизнь пациентов с помощью деятельности малых и больших групп.

При этом общество рассматривается здесь в меньшей степени как место тренинга социальных взаимодействий, а главным образом как сцена, на которой осознаются и прорабатываются невротические проявления.

Модификация невротического реагирования в соответствии с требованиями реального жизненного пространства, приобретение опыта искренних и легких социальных отношений и воздержанности от чрезмерных претензий дают возможность для стабильной жизни в реальном мире и усилению Я-функций.

Терапевтическая среда служит пациенту для повторения патогенной жизненной ситуации в первичной группе, которая приобретает вторичную патологическую автономию. Терапевтическая ситуация является в этом смысле локусом переноса.

Поскольку перенос происходит в ситуации, свободной от патогенной динамики первичной группы и поэтому отвечающей на поведение пациента не враждебно, а пониманием и защитой, речь идет не о простом повторении, а о коррекции раннего эмоционального опыта. Психотерапевт становится активным партнером в жизненной ситуации пациента.

Он становится одним из важнейших факторов этой жизненной ситуации. В отношении взаимодействия между терапевтом и пациентом речь идет, следовательно, об активной прямой терапии. Так же терапевт в совместной ситуации терапевтической среды является истолкователем поведения и конфликтов пациентов лишь во вторую очередь. Он интерпретирует действия и конфликты пациентов и отвечает на них прежде всего своим поведением.

Психотерапевт вступает, иными словами, в жизненную ситуацию пациента как активный партнер, чтобы помочь ему понять и изменить ее.

Цель при этом — дать пациенту в рамках терапевтической среды и в прямом взаимодействии с терапевтом сначала возможность нового эмоционального опыта, часто впервые сообщая ему ощущение удачи и положительное чувство собственного существования.

Таким образом может быть создана основа чувства Я, позволяющая пациенту постепенно принять и вербальную аналитическую интерпретацию своего поведения и конфликтов и работать с этой интерпретацией.

Между невербальным отреагированием симптоматики и вербальной психоаналитической интерпретацией тем самым появляется неформальное, преимущественно невербальное, но при этом все же аналитически контролируемое взаимодействие между пациентом и его терапевтическим окружением, которое служит эмоциональной коррекции как базе для дальнейшей аналитической работы.

Терапевтическая среда формируется группой психотерапевтов и помогающим им сотрудников.

Эта терапевтическая бригада включает психотерапевтов, молодых, находящихся на обучении психиатров, клинических психологов, в особенности обученных и подготовленных социальных работников, медсестер, санитаров, интернистов, арттерапевтов, музыкотерапевтов, трудотерапевтов и т. д.

Разные члены терапевтической бригады выполняют специфические функции в формировании терапевтической среды, ее поддержании и укреплении. Связь этих различных функций, их безупречная согласованность осуществляется благодаря постоянной совместной рефлексии и контролю, последовательной супервизией.

Отдельные члены бригады имеют специфические задачи, являясь специализированными факторами групповой границы, терапевтической среды. Центральная фигура бригады — психиатр (врач-психотерапевт), который несет ответственность за пациента и координирует все взаимодействия в бригадной группе относительно пациента.

Его задачей является в рамках более узкой терапевтической ситуации, то есть в психоаналитической интеракции с пациентом, постепенно помочь ему получить инсайт на динамику переноса и сопротивления своих интернализованных конфликтов и постепенно заложить основу для нарастающей вербализации взаимодействия.

Остальные члены или подгруппы терапевтической бригады служат тому, чтобы поддерживать и укреплять возникновение и постепенное дифференцирование этого аналитически ориентированного психотерапевтического процесса.

Персонал, олицетворяющий учреждение клиники и ее распорядок, имеет при этом в целом функцию «третьего лица» (Аммон), расширяя более узкую терапевтическую ситуацию в терапевтическое поле.

Задачей персонала является представить пациенту реальность ситуации и конфронтировать его во всех сферах его жизненной ситуации в клинике там, где его патологические ожидания, определяемые бессознательной динамикой переноса, не совпадают с реальностью, и при этом в каждом случае избегать бессознательного совместного поведенческого отреагирования. Сотрудники обращаются с пациентом с самого начала как с лицом, несущим за себя полную ответственность, инфантильная сторона его личности игнорируется или не принимается, обращаются к здоровому Я. Пациент ни в коем случае дополнительно не инфантилизируется.

Постоянная конфронтация с больными компонентами Я, воспринимаемая больным в дружеском, но ориентированном на реальность поведении персонала, расшатывает патологические компоненты его личности, которые могут постепенно начать переживаться как чуждые Я и становиться проблемой, которая затем может прорабатываться психотерапевтически.

Терапевтическая среда в ее различных гранях, которые служат или конфронтации больного, или дают ему преходящую идентификацию с конструктивными факторами в рамках терапии средой, является в целом лишь непременной предпосылкой для аналитического освещения и проработки ставших бессознательными конфликтов пациента.

Важный вклад в формирование этой концепции сделал Кернберг, который перенес психоаналитическую теорию «связи с объектом» на психиатрический стационар.

Динамические интеракции между индивидами, группой и стационаром рассматриваются и интерпретируются как открытая система.

Вследствие этого психоаналитически-ориентированная терапия средой устанавливает взаимосвязь закрытой системы интрапсихического болезненного процесса с поведением в группе и обществе.

3. Теория научения. В соответствии с этой теорией модель терапевтической среды строится на различных приемах вмешательства и коррекции нарушенного поведения. Одной из таких методик, впервые примененных к госпитализированным хроническим больным, является методика подкрепления (поощрения) «экономической» стимуляцией.

Отдельные, социально одобряемые поступки этих больных вознаграждались пластиковыми деньгами, которые впоследствии заменялись на необходимые или желаемые акции (еда, прогулка, разговор и др.).

Айллон, Ферветер описывали целые группы пациентов, которых удалось таким образом сориентировать на внешние требования и вернуть к жизни вне психиатрического стационара. В Институте им. В. М.

Бехтерева в отделении внебольничной психиатрии, где разрабатывались принципы терапии средой, Воловик применял видоизмененную «жетонную» систему для оценки деятельности функциональных групп психотерапевтического сообщества, что способствовало повышению заинтересованности больных в достижении оптимальных результатов.

В последующем были определены принципы построения модели терапевтической среды, исходя из теории социального научения.

Эти принципы формулировались как «законы»: закон участия (новым способам поведения тем лучше можно обучиться, чем больше и чаще они используются самостоятельно), закон эффективности (новые способы поведения применяются тем чаще, чем они эффективнее) и др.

Программа социального научения реализуется в двух основных направлениях: путем подражания поведению других людей, учитывая, что на разных этапах индивидуального развития человека за внешне сходными явлениями подражания скрыты различные психологические механизмы, и путем представления внешних влияний и ответных реакций на них символически, в виде «внутренней модели внешнего мира». Помимо этого, модель терапевтической среды, основанная на социальном научении, содержит также и другие приемы модификации поведения.

4. Интегративная модель. Критическая реакция на концепцию терапевтического сообщества как на идеалистически-утопическую впоследствии распространилась и на практически-технические аспекты терапии, построенной в соответствии с этой теорией.

Сформировались взгляды, хотя и поддерживающие принципиальные позиции терапии средой, но предъявляющие требования к их дальнейшей разработке и развитию. Тот или иной тип среды («контроль», «поддержка», «структурирование», «активное участие») может иметь свои преимущества и недостатки для различных популяций пациентов.

Другие авторы указывали, что потребности в среде у отдельных пациентов различны на разных этапах болезни и в соответствии с этим должны определяться типы среды: структурирующая — в кризисной фазе болезни, уравновешивающая — в острой фазе, воодушевляющая (ободряющая) — на стадии реабилитации, рефлексирующая — в интенсивной стационарной психотерапии, заботящаяся — в лечении хронических больных. Эти типы терапевтических сред позволяют осуществлять оперативное вмешательство, руководствуясь групповыми принципами (участие, коммуникация, социальное научение и др.).

Таким образом, в подходе к организации терапевтической среды в настоящее время существуют две основные тенденции.

Первая направлена на отказ от универсальной модели среды и создание системы специализированных терапевтических сред, обеспечивающих переход больного из одной среды в другую по мере изменения его психопатологического и личностного статуса.

Вторая, противоположная тенденция состоит в разработке гибких, пластичных, полифункциональных сред, объединяющих в себе достоинства самых разнообразных видов лечения.

Эффективность терапевтической среды обеспечивается различными факторами: 1) демократической выработкой решений и распределением ответственности; 2) ясностью терапевтических программ, ролей и лидерства; 3) высоким уровнем взаимодействия между персоналом и пациентами; 4) малым размером отделений; 5) позитивными ожиданиями персонала; б) высоким моральным уровнем персонала; 7) практической проблемной ориентацией лечебного коллектива.

Контрольные вопросы

1. Для какого из типов терапевтического сообщества характерны: демократизация; принцип партнерства; участие пациентов в терапевтическом процессе; формирование новых социальных ролей у медперсонала?

1) Интегративного;

2) с позиций теории научения;

3) социотерапевтического;

4) психоаналитического / психотерапевтического.

2. В развитие терапевтического сообщества, построенного с позиций теории научения, внес вклад:

1) Джонс;

2) Кабанов;

3) Аммон;

4) Айллон.

Источник: https://bookap.info/genpsy/psykarv/gl20.shtm

20.2. Основные направления и методы психотерапии

20.2. Основные направления и методы психотерапии

Огромный вклад вразвитие отечественной и мировойпсихотерапии внесли труды И. П. Павлова,его учеников и последователей.Физиологический механизм гипноза былвскрыт работами И. М. Сеченова, И. П.Павлова, Н. Е. Введенского, В. М. Бехтерева,К. И. Платонова.

Психотерапияхарактеризуется как продуманноепсихическое воздействие на расстройстваорганизма при помощи раздражителейсоциальной интеракции, имеющихопределенный смысл и значение.

Охрактеризовав психотерапию как таковую,надо определить ее цели: устранение,излечение расстройства, болезненногосимптома. Однако, есть существеннаяразница в том, если, скажем «устранить»или «излечить».

Если мы, например,устранили у больного человека навязчивуюидею или фобию, то это еще не значит, чтомы его вылечили. Психотерапевтическийуспех может оказаться временным, таккак могут возникнуть другие навязчивыеидеи.

По существу дело касается двойнойцели: избавиться от болезненного симптомаили, как говорят, попытаться сделатьреструктуризацию, реориентацию личностипациента в целом и тем самым надолгоустранить болезненые симптомы.

Психотерапияимеет своей задачей воздействие напсихику больного для урегулированиянарушенной динамики нервных процессов,для более благоприятного протеканиявсех нервных и психических процессов.

Для успехапсихотерапии требуется перестройкаотношения больного человека к сложившимсяобстоятельствам, к окружающим, к своейболезни и болезненным проявлениям. Приэтом должна учитываться возможностьперестройки побуждений больного,направленности его интересов и формповедения.

Психотерапияэтолечебное мероприятие, воздействующеена вторую сигнальную систему, а черезнее, н на весь организм больного.

Психотерапияэтоне только воздействие словом, хотя словосамый важный компонент этого воздействия.Имеет значение и мимика врача, и егоповедение, и интонация, а также обстановка,в которой больной слышит слово врача.

В экспериментахи клинике установлено, что словоподкрепляет воздействие несловесныхфакторов, и оно может терять силу, еслине находит подкрепления в предыдущемопыте человека.

Убедительные словаврача не будут достигать желаемогоэффекта, если они противоречат основнымпозициям личности, противоречат егоубеждениям.

Большое значение для успехапсихотерапии имеет правильный выборнаиболее нужных и действенных слов.

Слово обозначаетне только предмет, действие, качество,но выражает отношение говорящего, оновызывает те или иные эмоции, можетпобуждать к деятельности или предотвращатьее.

Психотерапевтическоевлияние на больного обязан оказыватькаждый медицинский работник. Нов специальных случаях этим занимаетсяпсихотерапевт. Психотерапевтическоевоздействие должно быть строгоиндивидуальным, т. е. с учетом причиныболезни, специфики синдромов, особенностейличности больного и его взаимоотношенийс окружающим миром.

Больному в доступнойформе рассказывается о причине болезни,ее развитии и путях к устранению илисмягчению тех или иных нарушений. Впериод между лечебными процедурамипсихотерапии включаются различныеоздоровительные и тренирующие мероприятия.

В процессе бесед проводятся и меры по«перевоспитанию» личности, стимуляциии активизации ее на преодоление трудностейи на борьбу с заболеванием.

Наибольшее развитиеи признание получили 3 психотерапевтическихнаправления и возникшие на их основеметоды.

Направления:1)психоаналитическое (психодинамическое,динамическое) (динамическое направлениев психотерапии), 2) бихевиористское(поведенческая психотерапия) и 3)гуманистическое (гуманистическое(экзистенциально-гуманистическое,опытное) направление в психотерапии).

В этих трехнаправлениях психотерапии, ориентированныхна личностные изменения, а не на одинлишь симптом, наличие определеннойличностной концепции позволило создатьпсихотерапевтическую систему,характеризующуюся логическойпоследовательностью взглядов, котораяприсуща и другим областям медицины. Этопредставление о норме (в психотерапии– о личности), о патологии (в психотерапии– о личностных изменениях) и логическивытекающее из этого представление озадачах и способах лечения.

Так,психоанализ,рассматривающийв качестве основной детерминантыличностного развития и поведенияпервичные влечения и потребности, аневроз – как следствие их вытесненияв бессознательное и конфликта с сознанием,логически понятно определяет и основнуюзадачу психотерапии – осознание этогоконфликта.

Длябихевиоризмаличностьесть поведение, а невроз – это неадаптивноеповедение, возникшее в результатенеправильного научения, поэтому основнаязадача психотерапии формулируется какобучение новым, адаптивным способамповедения.

Гуманистическаяпсихология рассматриваетв качестве основной потребность личностив самоактуализации, а невроз – какрезультат блокирования этой потребности.Из такого понимания следует и задачапсихотерапии, которая заключается вприобретении пациентом новогоэмоционального опыта, способствующегостановлению адекватного целостногообраза «Я», и возможностей длясамоактуализации личности.

Альтернативнаяпсихотерапия. Альтернативнаяпсихотерапия представляет собой однуиз областей так называемой альтернативноймедицины. Основным отличием ее являетсяиспользование альтернативными целителями«концепций врачевания», существеннорасходящихся с теми, которые принятынаучной (академической, ортодоксальной)медициной.

Понятие альтернативноймедицины охватывает широкий спектрметодов и практикующих целителей; чащедругих к ней относят гомеопатию,акупунктуру, хиропрактику, деятельностьхилеров, экстрасенсов и др.

Альтернативнойпсихотерапией как и альтернативноймедициной в целом, занимаются врачи,имеющие высшее медицинское образование(пользующиеся ее методами исключительноили частично), и лица, не имеющиемедицинского образования, но в некоторыхстранах (США, Германия и др.

) получающиеразрешение на свою деятельность. Зарубежом, особенно в развитых странах,альтернативная психотерапия, какправило, не носит широкого характера,так как не оплачивается страховымикомпаниями, а если и оплачивается, то впределах весьма ограниченного времениработы.

Взаимоотношениямежду врачами и альтернативнымицелителями обычно антагонистические,деятельность последних в ряде странобъявлена вне закона.

Кризис, переживаемыйв последнее десятилетия нашей страной,резкое снижение качества медицинскогообслуживания на фоне повышения«магического настроя», увлечениеоккультизмом в обществе привели к взрывуальтернативного целительства, достигшегоневиданных ранее масштабов. Мотивыобращения к «целителям» различны. Чащевсего указываются два основных: отсутствиеположительных результатов при леченииу врача и нескладывающиеся взаимоотношениямежду пациентом и врачом, неудовлетворенностьэтими отношениями.

Психоаналитическаяпсихотерапия исходитиз бессознательного механизма формированияпсихопатологической симптоматики(невротической, психосоматической) ивследствие этого направлена на переводбессознательных влечений в сознаниечеловека, их переработку и отреагирование.

В классическом психоанализе выделяютсятакие психотерапевтические методики,как метод свободных ассоциаций, реакциипереноса и сопротивления.

При примененииметода свободных ассоциаций человекпродуцирует поток мыслей, воспоминанийдетства, не поддающихся анализу икритике, а психотерапевт-психоаналитикоценивает их, рассортировывая взависимости от значимости, стараясьвыявить вытесненные из сознанияпатогенные детские переживания.

Затемот пациента требуется отреагирование(катарсис) значимых переживаний с цельюизбавления от их негативного влиянияна психическую деятельность. Сходнымобразом происходит процесс терапии прианализе сновидений, ошибочных действий(описок и оговорок) человека, за которыми,как считается в психоанализе, стоитсимволическое обозначение симптомови проблем в связи с вытеснением их изсознания.

Основным показанием дляприменения психоаналитическойпсихотерапии является анализируемостьпациента (феномен, сходный с гипнабельностьюи внушаемостью в суггестивнойпсихотерапии), зависящая от личностныхособенностей пациента, в первую очередь,от интенсивности мотивации на длительныйпроцесс терапии, а также от способностиснять контроль над своими мыслями ичувствами и способности к идентификациис другими людьми. К противопоказаниямотносят истерические личностныерасстройства.

Поведенческаяпсихотерапия. Сутьповеденческой психотерапии не купирование,т. е. лечение психопатологическойсимптоматики, внедрение в процессэтиопатогенеза заболевания, но научениеи тренинг.

Когнитивную психотерапиюсправедливее отнести к методамконсультирования, чем к терапии.

Этосвязано с формированием личностнойпозиции в большей степени с помощьюметодов диалога и партнерства междупациентом (клиентом) и терапевтом.

Феноменологически-гуманистическоенаправление. Феноменологически-гуманистическоенаправление психотерапии близко кпсихологическому консультированию.Наиболее технически разработаннойявляется гештальттерапия.

К основнымметодикам гешальттерапии относятся:упражнения, направленные на расширениеосознания с использованием принципа«здесь и теперь»; формирование завершенныхгештальтов с помощью интеграциипротивоположностей; работа с мечтамии др.

Через вегетативную системуосуществляется связь эндокринногоаппарата с центральной нервной системой.

Совокупность форми подходов к врачеванию души, имеющихв основе мировосприятие, покоящееся направославной вере, духовном, аскетическоми литературном опыте Единой, Соборнойи Апостольской Церкви (конфессиональноопределяемой как Православная).

Выделяемая всамостоятельное направление, православнаяпсихотерапия определяется срелигиозно-конфессиональной тональностью,потому что в ее основании лежатопытно-теоретические знания православнойантропологии, гомилетики, аскетическоеи святоотеческое учение о духовнойжизни, о страстях как источнике болезней,о подвижничестве как духовной брани, атакже многовековой положительный опытЦеркви в деле душепопечения и пониманиенравственного христианского долга вдухе Святого Евангелия.

Православнаяпсихотерапия естественнымобразом занимает свое место средимногообразия психотерапевтическихтеоретико-методических подходов,поскольку все они связаны прежде всегосо своеобразием понимания природычеловека и его назначения, а такжевытекающих из этого характера человеческихотношений. Специфичность данногонаправления в том, что междисциплинарнаяпроблема, в центре которой стоит человек,помощь ему в выживании и спасение егорешается в совокупности 3 аспектов, нетолько медицинского и социального, нои сотериологического.

Приполном приятии значения совокупностиклинических, психологических, социальныхи биологических факторов опытное знаниео человеке подвижников христианскогоблагочестия, отцов и учителей Церкви,запечатленноев их творениях в форме слов, гомилий,бесед или поучений, содержит категориии понятия, которые отличают его отаналогичных областей знания как отсовременной научной психотерапии ипсихологии, так и от инославных религиозныхсистем, например: состав человека (дух,душа, тело), человек как образ и подобиеБожие, благодать, трезвение, обожение,спасение. Религиозно-конфессиональныйпризнак психотерапии указывает не наиспользование религиозного опыта вообщев его социально-психологическомпонимании, а только конкретного опытаправославной духовности. По словамисследователя православной антропологиии аскетики архимандрита Киприана,«православное учение о человеке исходитв главном из трех источников ведения:Священное, Писание, непосредственныемистические прозрения и самостоятельныедомыслы богословствующего разума».

Главнейшим вбогословии можно уверенно считатьэмпирическое знание о человеке,аскетические опыты, гомилетику,практическое душепопечение, а крайневажные догматические и каноническиенаправления богословской мысли имеютпервенствующее значение в вероисповедныхвопросах, которые структурируютрелигиозность души человеческой.

С первых вековхристианства постигался состав человекакак образ и подобие Божие, психическиймеханизм действующих в нем сил,формировалось учение о человеке,основанное больше на внутреннемсамоуглублении, на изучении сокровенногомира души, чем на богословской диалектикеи предпосылках античной философии.

Накоплен положительныйопыт, легший в основу проповеди спасенияи пути подвижников. Наука нового временипрошла мимо многоценных психологическихи антропологических знаний, достигнутыхпоследователями Христа Спасителя.

Аскетические опыты, практические трудыв полной мере не наследовались и самойЦерковью в новое и новейшее время (поисторической периодизации), а со сторонынаучных кругов они не только не изучались,но даже не критиковались и полностьюигнорировались.

Своеобразиеправославной психотерапии состоит втом, что необходимо говорить о двух ееформах сугубо церковной и научно-практической.

В первом случаеэто констатация факта психотерапевтическоговоздействия практики церковногодушепопечения, таинств, обрядов идисциплины, установленных с апостольскихвремен, развитых в святоотеческий периоди незначительно корректируемых напротяжении всей церковной истории.

Во втором случаевсе виды помощи (консультирование,диагностика, профилактика, лечение)осуществляются профессиональнымиврачами и психологами в диапазонепсихотерапевтических и общемедицинскихмероприятий, при этом они не подменяютсобой пастырское душепопечение иблагодатные действия церковных таинстви обрядов, но их методико-теоретическаябаза аккумулирует глубинные знания какбогословских, так и естественных наукЭто есть выражение тенденции наладитьвзаимодействие с религиозным опытом всвете православной духовности, инымисловами – постижение этого опыта самимпсихотерапевтом через личное воцерковлениеи гармонично следующее за этим деятельноеблаговествование, реализуемое черезврачебное призвание.

Обе формы являютсяосуществлением миссии Церкви в миредуховным «окормлением» народа Божия впервом случае и ее социальным служениемво втором, поскольку православный врач– чадо Церкви и опыт человекозна-нияотцов и учителей Церкви не может бытьтрансформирован в некую психотехнику,культивируемую вне церковного общения.

ЕпископВарнава (Беляев), согласно церковномусознанию, так определил порядок впризывании врача: 1) раскаяться в душесвоей во всех прежних грехах, без всякогосамооправдания и самовыгораживания;2) дать торжественное обещание исправитьсвою жизнь к лучшему; 3) призвать священникаи закрепить, освятить эти новые душевныерасположения в таинствах покаяния,елеосвящения и святого причащения; 4)наконец уж, чтобы не понуждатьГоспода на явное чудо и не давать поводак возрастанию в себе скверного тщеславияи гордости («Бог мне сам поможет»),смириться под крепкую руку Всевышнегои призвать земного врача.

Православнаяпсихология, востребованнаявременем, предшествует этому порядку,она приготовляет человека к еговосприятию, ее задача – привестистраждущего к покаянию через осознаниеим психологических страстных механизмовболезни, через активизацию значимыхэмоциональных переживаний, черезпробуждение резервных возможностейдля восстановления в нем образа Божия.

Источник: https://studfile.net/preview/5111804/page:81/

Book for ucheba
Добавить комментарий