Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях Введение

Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. Обсуждение на LiveInternet — Российский Сервис Онлайн-Дневников

Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях Введение
Пятница, 04 Декабря 2009 г. 20:09 + в цитатник

 Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. Руководство для врачей. – М., 2002. – 400 с.

На основе обобщения многолетнего врачебного опыта и исследований, проведенных под руководством автора, в настоящем издании систематизированно излагаются теоретические, клинико-диагностические, терапевтические и организационные вопросы современной пограничной психиатрии, даны обоснования современных диагностических подходов к дифференцированной оценке пограничных состояний с учетом МКБ-10.   Представлены специальные главы о расстройствах личности (психопатиях), социально-стрессовых, посттравматических стрессовых нарушениях, психосоматических заболеваниях. С позиции системного анализа излагаются научно обоснованные основы разработки индивидуальных терапевтических планов с использованием психотерапии, психофармакологических и других лечебных средств, приводятся краткие сведения о психотерапевтических методиках и психотропных препаратах, наиболее часто используемых при лечении больных с пограничными состояниями.

Скачать

 

ОглавлениеОб авторе. 3Предисловие. 3Раздел I. Теоретические основы пограничной психиатрии. 5Общее понятие о пограничных формах психических расстройств (пограничных состояниях). 5Краткий исторический очерк. 11Системный анализ механизмов психической дезадаптации, сопровождающей пограничные психические расстройства.

17Основные подсистемы единой системы психической адаптации. 21Барьер психической адаптации и этиопатогенетическая сущность пограничных состояний. 29Экспериментально-теоретический анализ общих закономерностей возникновения эмоционально-стрессовых и невротических расстройств. 33Психологические исследования больных с пограничными состояниями.

53Психофизиологическая характеристика состояния больных при эмоциональном напряжении и невротических расстройствах. 65Электроэнцефалографические исследования при пограничных состояниях. 70Раздел II. Клиника пограничных психических расстройств. 78Методологические особенности обследования больных с пограничными психическими расстройствами.

78Клинические особенности основных форм пограничных психических расстройств. 83Общие подходы. 83Перечень диагностических рубрик Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр, 1995 (МКБ-10), включающих пограничные состояния. 88Основные клинические варианты невротических расстройств.

94Начальные (преневротические) проявления невротических расстройств. 98Посттравматические стрессовые расстройства. 102Социально-стрессовые расстройства. 103Панические состояния. 109Клинические варианты расстройств личности (психопатические расстройства). 110Некоторые обобщения.

126Зависимость клинических проявлений пограничных состояний от индивидуально-типологических особенностей больных. 127Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях. 139Психические расстройства при ожогах. 145Пограничные психические расстройства у больных, перенесших травму головного мозга.

147Психические расстройства при синдроме длительного сдавления (СДС) мягких тканей. 150Психогенные расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах. 151Психогении у военнослужащих и пограничные состояния. 163Экологическая психиатрия и пограничные состояния. 165Пограничные психические расстройства у лиц, работающих в условиях темноты и неактиничного освещения.

171Раздел III. Профилактика и терапия больных с пограничными психическими расстройствами. 174Общие подходы к профилактике и терапии пограничных состояний. 174Психотерапия. 183Основные направления современной психотерапии и тенденции ее развития. 183Критерии и методы оценки эффективности психотерапии.

189Определение показаний и особенности психотерапии при основных формах пограничных психических расстройств. 190Основные методы психотерапии. 194Психофармакотерапия. 200Общие подходы к психофармакотерапии. 200Лекарственные средства, применяемые для лечения больных с пограничными психическими расстройствами. 203Основные группы психофармакологических препаратов.

229Психолептики. 229Психоаналептики. 247Ноотропы (препараты нейрометаболического действия, церебропротекторы). 256Нормотимики (тимоизолептики, стабилизаторы настроения). 258Раздел IV. Организация профилактической и лечебной помощи больным с пограничными психическими расстройствами. 259Общие подходы.

259Клинико-эпидемиологический анализ пограничных психических расстройств. 262Общие принципы организации выявления и оказания помощи больным с пограничными психическими расстройствами. 266Лечение больных с пограничными психическими расстройствами в общесоматической территориальной поликлинике.

270Лечение больных с пограничными психическими расстройствами в многопрофильной больнице. 272Организация помощи больным с пограничными состояниями в психоневрологическом диспансере. 273Профилактика психогений в экстремальных условиях. 276Заключение. 280Приложение. Краткая характеристика основных психических заболеваний и наиболее часто встречающихся при пограничных психических расстройствах психопатологических проявлений (симптомов и синдромов). 283Список основной литературы. 291Ссылки. 300

Вложение: 3760776_pogranichnie_psyhicheskie_rasstrojstva.rar

Рубрики: Книги по психологииКлиническая психологияМедицинаПсихиатрия

психиатрия клиническая  

Источник: https://www.liveinternet.ru/users/redhead_queen/post115966856/

Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства при

Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях Введение
В МКБ-10 ни термин «психосоматическое», ни «соматопсихическое» не используется из-за позиции составителей квалификации в отношении того, что «психические (психологические)» факторы влияют на возникновение, течение и исход не только «избранных» заболеваний, составляющих группу «психосоматических», но и всех болезненных состояний. Взамен этих понятий применяется термин «соматоформные расстройства». Они описываются главным образом в разделах F4 («Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства») — F45 («Соматоформные расстройства») и F5 («Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами»).

Опыт работы сотрудников Федерального центра пограничной психиатрии в общесоматических стационарах (Л.В.Ромасенко и соавт.), обобщенный во многих публикациях и методических рекомендациях, показал, что среди пациентов терапевтических отделений многопрофильных соматических стационаров психогенные (невротические) реакции наблюдаются в 12,6% случаев, неврозы и невротические развития личности — в 7,8%, неврозоподобные расстройства при соматических заболеваниях в — 10,1%. Среди пациентов неврологических отделений многопрофильных больниц неврозоподобные расстройства (при сосудистых, инфекционных, травматических поражениях головного мозга) отмечены в 7,3% случаев.

В территориальных поликлиниках частота пограничных психических расстройств оказывается еще большей. Было проведено сплошное обследование больных терапевтического участка одной из территориальных поликлиник Москвы.

Пограничные психические расстройства были обнаружены у 51,6% больных.

При оценке нозологической принадлежности изученных расстройств невротические реакции выявлены у 9,3% обследованных, неврозы — у 5,6%, психопатии и акцентуации характера- у 13,6%, неврозоподобные расстройства при соматических и неврологических заболеваниях — у 23,1% больных.

Невротические (психогенные) реакции при соматических заболеваниях

Среди клинических вариантов пограничных психических расстройств довольно часто при соматических заболеваниях отмечаются психогенные (невротические) реакции на сам факт соматического страдания с преимущественно неврастенической, истерической или обсессивно-фобической симптоматикой.

При длительном, хроническом течении соматических расстройств у больных наблюдаются стабилизация невротической симптоматики, формирование неврозов (состояний), а затем и невротических развитий личности.

При этом, как правило, сохраняется и развивается (усложняется) структура психопатологического синдрома, который был лишь намечен в первый период возникновения невротической реакции.

Эта динамика определяется, с одной стороны, психотравмирующими факторами и личностными особенностями больного, с другой — закономерностями течения основного болезненного процесса, в той или иной степени изменяющего психическую деятельность.

Необходимость пребывания в стационаре, соблюдения постельного режима, изменение в связи с болезнью привычного образа жизни по сути играют роль психогенных (зачастую хронических) воздействий, в значительной мере обусловливающих развитие психопатологических расстройств.

Однако в большинстве случаев здесь четко выявляется также недостаточность (органическая или функциональная) различных органов и систем, что независимо от психогенных переживаний больного ведет к определенной перестройке организма. Общим в клинической картине у всех подобных больных является наличие психической астенизации.

Картина имеющихся соматических проявлений как бы «окрашивается» астенической симптоматикой, являющейся неотъемлемой частью основного болезненного процесса и выражающейся в повышенной утомляемости, дневной сонливости, адинамии, аффективной лабильности, раздражительности, вспыльчивости, гиперестезии, ослаблении внимания и памяти.

Эти расстройства нередко сочетаются с головной болью, головокружением, шумом в ушах, вазовегетативными нарушениями (тахикардия, усиленная потливость, колебания артериального давления, вегетососудистые пароксизмы).   

Пограничные психические расстройства в кардиологии

Для больных, находящихся в терапевтическом и кардиологическом отделениях, наиболее характерным синдромом является кардиофобия.

Незначительные изменения со стороны сердечной деятельности, возникающие после волнения, умственной или физической перегрузки, приведшей к состоянию длительной астенизации, вызывают у больных стойкую уверенность в наличии сердечного заболевания и обусловленный этим страх смерти.

Таким больным свойственно сверхценное отношение к вопросам своего здоровья вообще и к функции сердца в частности. Они регистрируют малейшие нарушения его деятельности, часто измеряют пульс и артериальное давление, фиксируются на различных неприятных ощущениях в области сердца.

Чаще всего это бывает ощущение боли, причем иррадиирующей именно в левую руку и лопатку, что, как известно, типично для ишемической болезни и инфаркта миокарда. От истинных кардиалгий эти боли отличаются неопределенностью (они напоминают то сдавливание, то распирание, то холод или жжение) и появлением после воздействия какого-либо психотравмирующего фактора. При этом болевые ощущения сопровождаются тревогой, напряжением, беспокойством.

Нарушения, связанные с сердечной деятельностью, в ряде случаев сочетаются с жалобами на затруднение дыхания.

Последние чаще всего ограничиваются чувством «нехватки воздуха», спазмами в горле, иногда же возникают тяжелые приступы, выражающиеся в ощущении остановки дыхания и приближения смерти.

Речь идет о гиперкапнии, возникающей вторично как результат переживаемого больным навязчивого страха удушья и развития вследствие этого форсированного дыхания.

Другой разновидностью неврозоподобных расстройств, относящихся к дыхательной сфере, является синдром нарушенного ритма дыхания. Больные утрачивают ощущение полноценности вдоха, для преодоления чего они глубоко дышат, предпринимают попытки интенсифицировать дыхательные движения, тем самым вызывая искусственную гипервентиляцию.

При этом возникает комплекс сопутствующих ощущений в виде легкого головокружения, поташнивания и, что наиболее типично для этих больных, отсутствия потребности во вдохе, являющегося следствием избыточного насыщения крови кислородом и снижения возбудимости дыхательного центра.

В связи с утратой непроизвольности дыхания больные начинают постоянно контролировать его, отмечая малейшие сбои в дыхательных движениях, их аритмичность, не могут отвлечься от неприятных ощущений, сопровождающих акт дыхания.

Они глубоко заглатывают воздух, тем самым стараясь «исправить» нарушенный ритм дыхания, с этой же целью производят дополнительные движения головой, шеей, руками.

Обычно отмечается сочетание описанных расстройств с другой неврозоподобной симптоматикой, убежденность в серьезности заболевания, навязчивые мысли о неполноценности дыхания, о нарастающем кислородном голодании, чувство тревоги и страха смерти от удушья, подавленное настроение. Все это сопровождается выраженными вегетативными дисфункциями.

Пограничные психические расстройства в гастроэнтерологии

Особого внимания заслуживают неврозоподобные расстройства у больных с патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

При заболеваниях органов пищеварения вторичные психопатологические проявления отсутствуют лишь у 10,3% больных, у 22,1% отмечаются отдельные, фрагментарные астенические нарушения, у 67,6% — более сложные неврозоподобные состояния.

Клиническая картина определяется особенностями гастроэнтерологической симптоматики, склонной к многолетнему, торпидному течению с тенденцией к вовлечению в патологический процесс всей пищеварительной системы.

В соответствии с этим неврозоподобные расстройства у таких больных характеризуются малой динамичностью, склонностью к полиморфизму, «срастанию» с личностью. Однородная клиническая картина наблюдается лишь у больных с соматогенной астенией, выраженность которой, как правило, коррелирует со степенью тяжести и давностью основного заболевания.

Значительно чаще отмечается сложная, полиморфная картина неврозоподобного состояния (так называемый малый полиморфизм). Постоянным стержнем клинической картины при этом обычно являются астенические и ипохондрические расстройства, которые сочетаются с депрессивными, обсессивно-фобическими или истерическими компонентами.

Перечисленные психопатологические проявления в большинстве наблюдений характеризуются нерезкой выраженностью, стертостью клинической картины. Ипохондрические расстройства обычно представлены относительно легким полюсом в виде сенестоипохондрии, тревожно-ипохондрических опасений, реже отмечается сверхценная ипохондрия.

Депрессия в структуре неврозоподобного состояния не имеет меланхолического аффекта, тревога также характеризуется стертыми проявлениями. Фобические расстройства (канцерофобия, страх перед кишечными кризами и др.

) носят, как правило, незавершенный характер, некоторые психопатологические признаки навязчивого страха представлены рудиментарно (такие, как стремление личности к сопротивлению патологическому страху, отношение к страху как к чуждому, принудительно возникающему).

Интерес представляют данные, полученные при исследовании больных с алиментарно-конституциональным ожирением (АКО). Психопатологическая симптоматика определялась в этих случаях психогенными (невротическими) расстройствами в сочетании с патохарактерологическими, церебрально-органическими и психоэндокринными.

Невротические расстройства наблюдались у 38% изученных больных (преимущественно в виде тревожной субдепрессии). У остальных больных (62%) клинические проявления при внешнем феноменологическом сходстве с невротическими нарушениями имели «органическую окраску», отличались монотонностью и спаянностью с психоэндокринным, психоорганическим синдромами.

Формирование и динамика невротического симптомокомплекса у больных с АКО характеризовались отчетливой взаимосвязью с динамикой основного заболевания. Невротические расстройства у одних больных сопутствовали развитию АКО с самого начала, у других возникали вторично как реакция на болезнь.

При обоих вариантах возникновение невротической симптоматики определяло неблагоприятное течение заболевания с нарушением пищевого поведения, ограничением активности и прогрессирующим нарастанием массы тела.

Моделью функциональных нарушений деятельности ЖКТ, имеющих несомненную этиопатогенетическую связь с психогенными факторами, может служить синдром раздраженной толстой кишки.

При этом речь идет о функциональной патологии толстой кишки в виде расстройств ее двигательной, тонической и секреторной функции, которые проявляются в диспепсических явлениях, болях, вздутии, урчании, дискомфорте в животе.

Клиническое исследование больных с функциональными нарушениями толстой кишки показало, что соматические симптомы сочетаются у этих больных с разнообразными расстройствами невротического круга в виде астенического симптомокомплекса, тревожных ипохондрических проявлений, в ряде случаев — с истероидными или фобическими включениями.

Начальные проявления болезни возникают в тесной связи с протрагированными или повторными психотравмирующими обстоятельствами и выражаются в эмоциональной лабильности, гиперестезии, повышенной реактивности, вегетативных расстройств, а также в преходящих болях в животе и расстройствах стула.

В дальнейшем круг факторов, провоцирующих усиление соматических жалоб, неуклонно расширяется и включает как психотравмирующие, так и специфические соматические вредности (нарушение диеты). Ухудшение функции кишечника усиливает беспокойство и тревогу, что приводит к формированию замкнутого круга, в котором психические и соматические факторы находятся в сложном взаимодействии.

Своеобразие неврозоподобных состояний в клинике гастроэнтерологии определяется, как показывают наблюдения, тесным слиянием психопатологических проявлений невротического регистра с симптомами основного заболевания, с характерными для данной органопатологии жалобами, которые могут иметь как соматогенное, так и функциональное происхождение (тошнота, анорексия, абдоминальные боли). Обычно эти жалобы стоят на первом плане в состоянии больных. При наличии объективно подтвержденного обострения хронического заболевания органов пищеварения их соматогенный характер не подвергается сомнению. Вместе с тем фиксация этих жалоб вопреки улучшению соматических показателей, отсутствие параллелизма между субъективными и объективными данными свидетельствует об их тенденции к психогенному закреплению. В таких случаях толерантные, резистентные к традиционному соматическому лечению симптомы становятся более динамичными при дополнении лечения психотропными средствами и психотерапией. В анамнезе указанные симптомы также не всегда коррелируют с обострением желудочно-кишечного заболевания и возобновляются как от погрешности в еде, так и в результате нервного напряжения или психической травматизации. Таким образом, неврозоподобное состояние включает расстройства, характерные для основной соматической патологии, которые в динамике болезни носят то преимущественно соматогенный, то психогенно-функциональный характер.   

Пограничные психические расстройства в ревматологии

Важное значение в современной медицинской практике имеет обследование больных ревматоидным артритом (РА), которым страдает около 1% населения различных стран мира.

Сотрудниками Центра пограничной психиатрии была изучена динамика непсихотических психических расстройств, наблюдаемых у больных как перед развитием клинических проявлений РА, так и на различных этапах заболевания.

Полученные данные позволили подтвердить точку зрения о том, что в развитии так называемых полиэтиологических болезненных нарушений, к которым относится и РА, большое значение имеет комплекс наследственных, аллергических и психологических факторов.

Причем психоэмоциональное перенапряжение («стрессовое» состояние) является причиной обострения аутоиммунных заболеваний.

На модели изучения пограничных психических расстройств при РА можно подтвердить правомерность точки зрения о том, что имеются два вида патогенного влияния соматической болезни на психическую деятельность: интоксикационное (прямое или опосредованное) воздействие на ЦНС и психогенное (реакция заболевшего человека на болезнь и ее последствия).

У больных с РА наблюдаются полиморфные клинические проявления невротического уровня с преобладанием аффективных и астенических нарушений.

Если на первых этапах течения болезни они коррелируют как с характером основного заболевания, так и с психологически понятной реакцией на болезнь, то по мере хронизации симптоматики РА и длительности заболевания формируется общий нозогенный комплекс, в котором психические расстройства (прежде всего сверхценные переживания своей физической и социальной неполноценности и личностные декомпенсации) по существу определяют состояние больного и весь его жизненный уклад. В этих случаях наблюдается сужение круга интересов и обязанностей, на фоне которого нередко формируются сенситивно-шизоидные и ипохондрические расстройства. Все это требует при длительном течении РА переориентации терапевтической тактики, включения в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий психотерапии и психофармакотерапии, что способствует не только симптоматическому облегчению состояния больных, но и оказывает существенное влияние на течение различных проявлений РА.

Источник: https://bookucheba.com/klinicheskaya-psihologiya-knigi/aleksandrovskiy-yua-pogranichnyie-psihicheskie-20372.html

Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях

Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях Введение

Александровский Ю. А. — Пограничные психические расстройства

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

30

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

>

Из приведенных данных следует, что преобладание у больных неврозами и психопатиями возбудимых или тормозимых личностно-типологических особенностей обусловливает своеобразие развития и клинических проявлений заболевания.

У больных с преобладанием возбудимых типологических особенностей неврозы либо декомпенсации психопатии происходят чаще остро или подостро, как правило, после внезапно возникающих психотравмирующих воздействий. На первых этапах формирования болезни прослеживается «заострение» типологических особенностей в виде роста эксплозивности, учащения истерических форм реагирования.

В клинических проявлениях заболевания отмечаются аффективная насыщенность переживаний, преобладание возбудимости, эмоциональной лабильности, яркость соматовегетативных проявлений.

Преобладание у больных тормозимых типологических особенностей сочетается с постепенностью развития болезни, начинающегося обычно после хронических психотравмирующих влияний.

Так же как и у больных с преобладанием возбудимых типологических особенностей, на начальных стадиях невроза или декомпенсации психопатии происходит «заострение» преморбидных особенностей в виде усиления впечатлительности, сенситивности, тревожной мнительности.

В психопатологической картине болезни в значительной степени проявляются астенические нарушения.

Выявленные зависимости клинических проявлений невротических расстройств от индивидуально-типологических особенностей больных имеют значение не только для понимания феноменологической динамики психопатологических образований (в том числе и для прогнозирования ее возникновения в условиях психогенных воздействий), но и для обоснованной оценки терапевтического влияния, в частности, транквилизаторов.

С учетом установленных связей психопатологической картины у больных неврозами с преморбидными особенностями их стеничности в группе больных (45 человек) с преобладанием гиперстении (24 человека) и гипостении (21 человек) было проведено квантифицированное контролируемое изучение терапевтической эффективности типичного по действию транквилизатора из группы бензодиазепина феназепама (Александровский Ю.А., Хруленко-Варницкий И.О., 1984, 1987). В процессе терапии в обеих группах наблюдалась редукция невротических расстройств, выражавшаяся прежде всего в уменьшении раздражительности и тревоги, улучшении настроения, нормализации ночного сна, снижении аффективной лабильности. У ряда больных наряду с этим появлялись психомоторная заторможенность, вялость, сонливость в дневное время. В дальнейшем происходило постепенное обратное развитие имевшихся психопатологических проявлений: обсессивно-фобических, астенических, астенодепрессивных, фобически-ипохондрических и др.

При сходной в целом терапевтической динамике в зависимости от характера исходной стеничности имелись и определенные различия.

У больных с гиперстеническими особенностями под влиянием феназепама транквилизация сопровождалась определенным седативным влиянием, выражавшимся в снижении в течение первых же дней терапии исходно повышенной идеаторной и физической активности, что совпало по времени с редукцией тревожной напряженности, страха и нарушений засыпания.

После первых 5—7 дней лечения (по мере снижения эмоциональной насыщенности невротических переживаний) практически все больные этой группы отмечали непосредственно связанное по времени с приемом очередной дозы препарата (через 40 мин — 1 ч) не свойственное им ранее и субъективно оцениваемое как «неприятная скованность» снижение моторной активности.

Оно выражалось в появлении замедленности, угловатости и вялости движений, не отмечавшегося ранее желания больше лежать, ощущении повышенной утомляемости при привычных действиях, почти постоянной сонливости.

Моторная заторможенность обычно сочеталась с появлением не наблюдавшихся ранее и не связанных с психопатологической структурой невротического состояния затруднений интеллектуальной деятельности (элементы индифферентности, аспонтанности мышления, уменьшение числа ассоциаций, снижение побуждений) и аффективной заторможенности (монотонность аффективных реакций, тоскливость, безразличие). Хотя после 2—3-недельной терапии феназепамом указанные явления медикаментозной седации ослабевали, а собственно психотропный, транквилизирующий эффект продолжал нарастать и у большинства больных способствовал значительному улучшению состояния, ощущение «неестественной заторможенности» сохранялось. Больные подчеркивали, что не могут из-за этого вернуться к своей «норме», и просили отменить феназепам. Снижение доз препарата или прекращение терапии действительно способствовало дальнейшему улучшению состояния у 5 больных. У всех из них к этому времени наблюдалось достаточно стабильное снижение тревоги, страха, фобических и других имевшихся расстройств. У 7 больных с недостаточной редукцией этих нарушений прекращение терапии в течение 2— 3 дней способствовало их нарастанию. Однако в данный период больные также отмечали исчезновение «неестественной скованности», зависящей от приема феназепама.

На протяжении 2-недельного лечения феназепамом у больных с преобладанием гипостенических черт степень выраженности терапевтической динамики всех имевшихся нарушений, за исключением тревоги и страха, идеаторной и физической гиперактивности и расстройств засыпания, оказалась несколько меньшей.

В отличие от больных с гиперстенической типологией транквилизация в этой группе сопровождалась определенной активацией, которая выражалась в появлении через 40 мин — 1 ч после приема очередной дозы препарата не свойственного ранее больным повышения моторной активности (ощущение физической силы и бодрости, снижение утомляемости), интеллектуальной деятельности (субъективное ощущение легкости, свободы мышления, тенденции к увеличению числа ассоциаций, расширение круга интересов, увеличение волевых побуждений) и настроения. Развившаяся на фоне основного транквилизирующего действия активизация носила сложный характер. Нередко она сочеталась с описанным у больных с гиперстеническими особенностями седативным и сомнолентным действием. Отмечая неестественный характер своей активности, большинство больных определяли ее как положительное терапевтическое воздействие. После отмены феназепама активирующий компонент транквилизации исчезал, стабильность же общей терапевтической эффективности зависела, как и у больных первой группы, от многих клинических и других факторов, определяющих течение невротических расстройств.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что феназепам (как вероятно, и другие схожие по действию транквилизаторы) обладает различным действием в зависимости от характера стеничности больных с невротическими расстройствами.

С одной стороны, он оказывает транквилизирующе-седативное влияние при наличии гиперстенических типологических черт, с другой — при преобладании у больных гипостенических особенностей наблюдается транквилизирующе-стимулирующий эффект.

Это позволяет говорить о том, что клинически обнаруживаемое транквилизирующее действие проявляется качественно различно. У лиц с гиперстенией транквилизация непосредственно связана с седацией, при преобладании же гипостении — с активацией.

В определенной мере это находит свое подтверждение при анализе электроэнцефалографических исследований (исследование проводилось совместно с Л.Г. Уваровой в 1987 г.).

Действие транквилизаторов бензодиазепинового ряда на ЭЭГ, как известно, характеризуется вполне определенной динамикой ее основных показателей. Вместе с тем отмечается межиндивидуальная вариабельность изменений ЭЭГ, взаимосвязь которой с типологическим своеобразием стеничности больных с невротическими расстройствами ранее специально не изучалась.

Электроэнцефалографически изучено 24 больных с преобладанием гиперстенических (первая группа) и 19 — с преобладанием гипостенических (вторая группа) типологических особенностей.

Запись ЭЭГ проводили на 16-канальном электроэнцефалографе фирмы «Альвар» до назначения феназепама и через 1,5—2 ч после приема его первой стандартной дозы (1 мг), а также динамически — во время курсовой терапии.

Больные были обследованы в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами и при двух видах активации (при открывании глаз и при интеллектуальной нагрузке в виде счета в уме с последовательным вычитанием двузначных чисел). Для частотного анализа и интегрирования использовались монополярные отведения от симметричных точек теменных и центральных областей коры обоих полушарий.

Определяли абсолютные показатели мощности суммарной ЭЭГ, относительную (процентную) мощность ?-, ?-, ?- и ?-ритмов до и после приема препарата, а также изменения абсолютных показателей мощности основных частотных диапазонов ЭЭГ.

С помощью прибора АМГ-1 в тех же ситуациях изучали асимметрию внутриполушарных затылочно-теменных, центрально-лобных и височно-теменных кросс-корреляционных связей ЭЭГ методом знаковой корреляции (эпоха анализа 16 с). Достоверность полученных данных оценивали с помощью критерия t Стьюдента и непараметрического критерия знаков.

У обследованных больных было выделено три типа исходных ЭЭГ (в основу разделения положены их амплитудные характеристики и выраженность ?-ритма). К 1-му типу отнесены ЭЭГ средней амплитуды с наличием ?-ритма, ко 2-му — низкоамплитудные дизритмичные кривые, к 3-му — гиперсинхронизированные ЭЭГ с преобладанием ?-ритма.

В обеих группах больных были представлены все типы ЭЭГ, однако встречались они с различной частотой. У больных с гиперстеническими и гипостеническими особенностями 1-й тип был представлен соответственно в 62,3 и 40,7 %, 2-й — в 33,5 и 22,5 %, 3-й — в 4,7 и 36,8 % наблюдений.

У больных второй группы обнаружена более высокая средняя мощность суммарной ЭЭГ (различия достоверны в теменных зонах; р

Через 1,5—2 ч после приема однократной дозы феназепама у больных обеих групп достоверно возрастали интегративные показатели биоэлектрической активности в теменных и центральных зонах коры обоих полушарий большого мозга (р

До назначения терапии реактивные сдвиги ЭЭГ на открывание глаз у больных обеих групп заключались в уменьшении мощности ?-, ?- и ?-ритмов симметрично в обоих полушариях. При интеллектуальной нагрузке у больных с гиперстеническими особенностями ?-ритм подавлялся не только в левом (р

После приема феназепама у больных первой группы с гиперстеническими особенностями была выявлена тенденция к ослаблению реакций на свет, нормализации реакций на интеллектуальную нагрузку в виде снижения их в правой гемисфере и концентрации в левой. У больных второй группы при приеме феназепама сохранялись отмеченные до терапии особенности реакции ЭЭГ на открывание глаз, хотя при счете в уме уменьшались проявления активации левой гемисферы.

Эти различия в динамике реактивных сдвигов ЭЭГ после приема феназепама у больных двух изучавшихся групп могут быть связаны с его влиянием на характер доминантно-субдоминантных межполушарных отношений. Для их оценки мы изучали асимметрию внутриполушарных корреляционных связей ЭЭГ. Все исследовавшиеся больные были правшами.

До начала терапии в покое у больных первой группы достоверно преобладали теменно-височные корреляционные связи в правом полушарии (р

Согласно полученным данным, влияние на ЭЭГ курсовой терапии феназепамом несколько отличалось от эффекта однократных доз.

Направление изменений мощности ?-ритма в большинстве случаев зависело от его особенностей в исходных ЭЭГ. Достоверных межгрупповых различий при этом не выявлено.

Вместе с тем обнаружена тенденция к подавлению мощности ?-активности в центральных отделах коры у больных обеих групп (р

Полученные данные позволяют предполагать, что тормозное влияние транквилизаторов на гиппокамп более выражено у больных с гиперстеническими особенностями, у которых до начала терапии отмечался более высокий уровень тревоги и эмоциональной лабильности. Динамика ЭЭГ во время курсовой терапии феназепамом в большей степени отражала тенденцию к нормализации электрической активности коры, связанную со стабильным улучшением психического состояния больных, чем непосредственный эффект его однократной дозы.

Представленные данные электроэнцефалографических исследований, так же как и клинико-фармакологического анализа, свидетельствуют о разных путях реализации транквилизирующего модулирующего влияния транквилизаторов на центральную нервную систему и психическую деятельность в зависимости от исходного функционального состояния.

У больных с гиперстеническими типологическими особенностями преимущественно наблюдается седативное действие в виде ограничения процессов неспецифической активации и особенно подавления гиперреактивности правого полушария.

У больных с гипостеническими особенностями, напротив, в большей степени выявляется активирующий эффект препарата.

В силу своей неспецифичности психопатологические проявления невротического уровня могут обусловливаться различными, в том числе и соматическими, расстройствами. В этих случаях обычно преобладают астенические (неврастенические) нарушения, вегетативные дисфункции и расстройства ночного сна.

Они могут превалировать на начальных этапах соматического заболевания, наблюдаться в периоде наибольшего развития болезненного процесса и длительное время определять состояние после редукции основных расстройств. Тесно «сливаясь» с симптоматикой соматической болезни, невротические проявления играют неравнозначную роль на этапах ее течения.

Зачастую их невозможно вычленить из общей картины заболевания.

https://www.youtube.com/watch?v=8fMPW-0al7M

Для дифференциально-диагностического понимания невротических расстройств в этих случаях с позиций изложенного выше системного анализа механизмов развития состояний психической дезадаптации при пограничных психических расстройствах необходимо проведение исследования, результаты которого позволили бы ответить по крайней мере на три следующих основных вопроса: 1) какова роль соматогении в развитии и стабилизации имеющегося у больного невротического симптомокомплекса (имеется ли прямая или опосредованная причинно-значимая взаимосвязь); 2) имеется или отсутствует индивидуально значимая для больного психогения, возникла ли она вследствие соматического заболевания или лишь обострилась на фоне соматогении; 3) какова личностная реакция больного на свое соматическое заболевание?

Отвечая на эти вопросы, всякий раз можно убедиться в справедливости единства биологических и социально-психологических механизмов «сомы» и «психики» в происхождении как собственно психопатологических, так и соматических расстройств.

Это объясняет необходимость комплексного подхода к построению индивидуального терапевтического плана при том или ином заболевании у каждого конкретного больного. Наряду с этим интегрирование заболевшим человеком биологического и социально-психологического свидетельствует об условности терминологических различий понятий «соматопсихическое» и «психосоматическое».

С практической точки зрения в первом случае понимаются психические расстройства (преимущественно невротической структуры), сформировавшиеся на базе (иногда вследствие) соматогении, во втором — преимущественно соматические нарушения, возникшие как бы вторично, вслед за психическими (главным образом психогенными) расстройствами.

Разница в понимании психосоматических и соматопсихических расстройств определяется скорее стремлением к выделению акцентов в оценке состояния и исследовательским «вкусом», а не принципиальным разделением двух групп болезненных состояний.

В МКБ-10 ни термин «психосоматическое», ни «соматопсихическое», как уже отмечалось, не используется из-за позиции составителей квалификации в отношении того, что «психические (психологические)» факторы влияют на возникновение, течение и исход не только «избранных» заболеваний, составляющих группу «психосоматических», но и всех болезненных состояний. Взамен этих понятий применяется термин «соматоформные расстройства». Они описываются главным образом в разделах F4 («Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» — F45 «Соматоформные расстройства») и F5 («Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами»).

Факторы, влияющие на осознание болезни и формирование больным «внутренней картины» болезни:

— Информация о симптомах болезни — Индивидуально-типологические особенности — Социокультуральные и микросоциальные взаимоотношения — Особенности психогенного реагирования на «ключевую» психотравму Опыт работы сотрудников Федерального центра пограничной психиатрии в общесоматических стационарах (Ромасенко Л.В. и др.

, 1985—1999), обобщенный во многих публикациях и методических рекомендациях, показал, что среди пациентов терапевтических отделений многопрофильных соматических стационаров психогенные (невротические) реакции наблюдаются в 12,6 % случаев, неврозы и невротические развития личности — в 7,8 %, неврозоподобные расстройства при соматических заболеваниях в 10,1 %. Среди пациентов неврологических отделений многопрофильных больниц неврозоподобные расстройства (при сосудистых, инфекционных, травматических поражениях головного мозга) отмечены в 7,3 % случаев. [Исследования проводились в Московской городской больнице № 24 и в многопрофильной больнице МСЧ № 1.] В территориальных поликлиниках частота пограничных психических расстройств оказывается еще большей. Было проведено сплошное обследование больных терапевтического участка одной из территориальных поликлиник Москвы. Пограничные психические расстройства были обнаружены у 51,6 % больных. [Исследования проводились в Московской городской поликлинике № 20.] При оценке нозологической принадлежности изученных расстройств невротические реакции выявлены у 9,3 % обследованных, неврозы — у 5,6 %, психопатии и акцентуации характера — у 13,6 %, неврозоподобные расстройства при соматических и неврологических заболеваниях — у 23,1 % больных.

>

Источник: http://medbookaide.ru/books/fold1002/book2008/p30.php

Александровский ю.А. Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях

Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях Введение

ВведениеВМКБ-10 ни термин «психосоматическое»,ни «соматопсихическое» не используетсяиз-за позиции составителей квалификациив отношении того, что «психические(психологические)» факторы влияют навозникновение, течение и исход не только»избранных» заболеваний, составляющихгруппу «психосоматических», но ивсех болезненных состояний. Взамен этихпонятий применяется термин «соматоформныерасстройства». Они описываются главнымобразом в разделах F4 («Невротические,связанные со стрессом, и соматоформныерасстройства») — F45 («Соматоформныерасстройства») и F5 («Поведенческиесиндромы, связанные с физиологическиминарушениями и физическими факторами»).

Опытработы сотрудников Федерального центрапограничной психиатрии в общесоматическихстационарах (Л.В.Ромасенко и соавт.

),обобщенный во многих публикациях иметодических рекомендациях, показал,что среди пациентов терапевтическихотделений многопрофильных соматическихстационаров психогенные (невротические)реакции наблюдаются в 12,6% случаев,неврозы и невротические развитияличности — в 7,8%, неврозоподобныерасстройства при соматических заболеванияхв — 10,1%. Среди пациентов неврологическихотделений многопрофильных больницневрозоподобные расстройства (присосудистых, инфекционных, травматическихпоражениях головного мозга) отмеченыв 7,3% случаев.

Втерриториальных поликлиниках частотапограничных психических расстройствоказывается еще большей. Было проведеносплошное обследование больныхтерапевтического участка одной изтерриториальных поликлиник Москвы.

Пограничные психические расстройствабыли обнаружены у 51,6% больных.

При оценкенозологической принадлежности изученныхрасстройств невротические реакциивыявлены у 9,3% обследованных, неврозы -у 5,6%, психопатии и акцентуации характера-у 13,6%, неврозоподобные расстройства присоматических и неврологическихзаболеваниях — у 23,1% больных.

Невротические(психогенные) реакции при соматическихзаболеваниях

Средиклинических вариантов пограничныхпсихических расстройств довольно частопри соматических заболеваниях отмечаютсяпсихогенные (невротические) реакции насам факт соматического страдания спреимущественно неврастенической,истерической или обсессивно-фобическойсимптоматикой.

При длительном, хроническомтечении соматических расстройств убольных наблюдаются стабилизацияневротической симптоматики, формированиеневрозов (состояний), а затем и невротическихразвитий личности.

При этом, как правило,сохраняется и развивается (усложняется)структура психопатологического синдрома,который был лишь намечен в первый периодвозникновения невротической реакции.

Этадинамика определяется, с одной стороны,психотравмирующими факторами иличностными особенностями больного, сдругой — закономерностями теченияосновного болезненного процесса, в тойили иной степени изменяющего психическуюдеятельность.

Необходимость пребыванияв стационаре, соблюдения постельногорежима, изменение в связи с болезньюпривычного образа жизни по сути играютроль психогенных (зачастую хронических)воздействий, в значительной мереобусловливающих развитие психопатологическихрасстройств.

Однако в большинствеслучаев здесь четко выявляется такженедостаточность (органическая илифункциональная) различных органов исистем, что независимо от психогенныхпереживаний больного ведет к определеннойперестройке организма. Общим в клиническойкартине у всех подобных больных являетсяналичие психической астенизации.

Картина имеющихся соматических проявленийкак бы «окрашивается» астеническойсимптоматикой, являющейся неотъемлемойчастью основного болезненного процессаи выражающейся в повышенной утомляемости,дневной сонливости, адинамии, аффективнойлабильности, раздражительности,вспыльчивости, гиперестезии, ослаблениивнимания и памяти.

Эти расстройстванередко сочетаются с головной болью,головокружением, шумом в ушах,вазовегетативными нарушениями(тахикардия, усиленная потливость,колебания артериального давления,вегетососудистые пароксизмы).   

Пограничныепсихические расстройства в кардиологии

Длябольных, находящихся в терапевтическоми кардиологическом отделениях, наиболеехарактерным синдромом являетсякардиофобия.

Незначительные изменения со сторонысердечной деятельности, возникающиепосле волнения, умственной или физическойперегрузки, приведшей к состояниюдлительной астенизации, вызывают убольных стойкую уверенность в наличиисердечного заболевания и обусловленныйэтим страх смерти.

Таким больнымсвойственно сверхценное отношение квопросам своего здоровья вообще и кфункции сердца в частности. Онирегистрируют малейшие нарушения егодеятельности, часто измеряют пульс иартериальное давление, фиксируются наразличных неприятных ощущениях в областисердца.

Чаще всего это бывает ощущениеболи, причем иррадиирующей именно влевую руку и лопатку, что, как известно,типично для ишемической болезни иинфаркта миокарда. От истинных кардиалгийэти боли отличаются неопределенностью(они напоминают то сдавливание, тораспирание, то холод или жжение) ипоявлением после воздействия какого-либопсихотравмирующего фактора. При этомболевые ощущения сопровождаютсятревогой, напряжением, беспокойством.

Нарушения,связанные с сердечной деятельностью,в ряде случаев сочетаются с жалобамина затруднениедыхания.

Последние чаще всего ограничиваютсячувством «нехватки воздуха»,спазмами в горле, иногда же возникаюттяжелые приступы, выражающиеся в ощущенииостановки дыхания и приближения смерти.

Речь идет о гиперкапнии, возникающейвторично как результат переживаемогобольным навязчивого страха удушья иразвития вследствие этого форсированногодыхания.

Другойразновидностью неврозоподобныхрасстройств, относящихся к дыхательнойсфере, является синдромнарушенного ритма дыхания.Больные утрачивают ощущение полноценностивдоха, для преодоления чего они глубокодышат, предпринимают попыткиинтенсифицировать дыхательные движения,тем самым вызывая искусственнуюгипервентиляцию.

При этом возникаеткомплекс сопутствующих ощущений в виделегкого головокружения, поташниванияи, что наиболее типично для этих больных,отсутствия потребности во вдохе,являющегося следствием избыточногонасыщения крови кислородом и снижениявозбудимости дыхательного центра.

Всвязи с утратой непроизвольности дыханиябольные начинают постоянно контролироватьего, отмечая малейшие сбои в дыхательныхдвижениях, их аритмичность, не могутотвлечься от неприятных ощущений,сопровождающих акт дыхания.

Они глубокозаглатывают воздух, тем самым стараясь»исправить» нарушенный ритм дыхания,с этой же целью производят дополнительныедвижения головой, шеей, руками.

Обычноотмечается сочетание описанныхрасстройств с другой неврозоподобнойсимптоматикой, убежденность в серьезностизаболевания, навязчивые мысли онеполноценности дыхания, о нарастающемкислородном голодании, чувство тревогии страха смерти от удушья, подавленноенастроение. Все это сопровождаетсявыраженными вегетативными дисфункциями.

Пограничныепсихические расстройства в гастроэнтерологии

Особоговнимания заслуживают неврозоподобныерасстройства у больныхс патологией желудочно-кишечного тракта(ЖКТ).

При заболеваниях органов пищеварениявторичные психопатологические проявленияотсутствуют лишь у 10,3% больных, у 22,1%отмечаются отдельные, фрагментарныеастенические нарушения, у 67,6% — болеесложные неврозоподобные состояния.

Клиническая картина определяетсяособенностями гастроэнтерологическойсимптоматики, склонной к многолетнему,торпидному течению с тенденцией квовлечению в патологический процессвсей пищеварительной системы.

Всоответствии с этим неврозоподобныерасстройства у таких больных характеризуютсямалой динамичностью, склонностью кполиморфизму, «срастанию» сличностью. Однородная клиническаякартина наблюдается лишь у больных ссоматогенной астенией, выраженностькоторой, как правило, коррелирует состепенью тяжести и давностью основногозаболевания.

Значительночаще отмечается сложная, полиморфнаякартина неврозоподобного состояния(так называемый малыйполиморфизм).Постоянным стержнем клинической картиныпри этом обычно являются астеническиеиипохондрическиерасстройства,которые сочетаются с депрессивными,обсессивно-фобическимиили истерическимикомпонентами.

Перечисленные психопатологическиепроявления в большинстве наблюденийхарактеризуются нерезкой выраженностью,стертостью клинической картины.Ипохондрические расстройства обычнопредставлены относительно легкимполюсом в виде сенестоипохондрии,тревожно-ипохондрических опасений,реже отмечается сверхценная ипохондрия.

Депрессия в структуре неврозоподобногосостояния не имеет меланхолическогоаффекта, тревога также характеризуетсястертыми проявлениями. Фобическиерасстройства (канцерофобия, страх передкишечными кризами и др.

) носят, какправило, незавершенный характер,некоторые психопатологические признакинавязчивого страха представленырудиментарно (такие, как стремлениеличности к сопротивлению патологическомустраху, отношение к страху как к чуждому,принудительно возникающему).

Интереспредставляют данные, полученные приисследовании больных салиментарно-конституциональныможирением(АКО). Психопатологическая симптоматикаопределялась в этих случаях психогенными(невротическими) расстройствами всочетании с патохарактерологическими,церебрально-органическими ипсихоэндокринными.

Невротическиерасстройства наблюдались у 38% изученныхбольных (преимущественно в виде тревожнойсубдепрессии). У остальных больных (62%)клинические проявления при внешнемфеноменологическом сходстве сневротическими нарушениями имели»органическую окраску», отличалисьмонотонностью и спаянностью спсихоэндокринным, психоорганическимсиндромами.

Формирование и динамиканевротического симптомокомплекса убольных с АКО характеризовалисьотчетливой взаимосвязью с динамикойосновного заболевания. Невротическиерасстройства у одних больных сопутствовалиразвитию АКО с самого начала, у другихвозникали вторично как реакция наболезнь.

При обоих вариантах возникновениеневротической симптоматики определялонеблагоприятное течение заболеванияс нарушением пищевого поведения,ограничением активности и прогрессирующимнарастанием массы тела.

Модельюфункциональных нарушений деятельностиЖКТ, имеющих несомненную этиопатогенетическуюсвязь с психогенными факторами, можетслужить синдром раздраженной толстойкишки.

При этом речь идет о функциональнойпатологии толстой кишки в виде расстройствее двигательной, тонической и секреторнойфункции, которые проявляются вдиспепсических явлениях, болях, вздутии,урчании, дискомфорте в животе.

Клиническоеисследование больных с функциональныминарушениями толстой кишки показало,что соматические симптомы сочетаютсяу этих больных с разнообразнымирасстройствами невротического кругав виде астенического симптомокомплекса,тревожных ипохондрических проявлений,в ряде случаев — с истероидными илифобическими включениями.

Начальныепроявления болезни возникают в теснойсвязи с протрагированными или повторнымипсихотравмирующими обстоятельствамии выражаются в эмоциональной лабильности,гиперестезии, повышенной реактивности,вегетативных расстройств, а также впреходящих болях в животе и расстройствахстула.

В дальнейшем круг факторов,провоцирующих усиление соматическихжалоб, неуклонно расширяется и включаеткак психотравмирующие, так и специфическиесоматические вредности (нарушениедиеты). Ухудшение функции кишечникаусиливает беспокойство и тревогу, чтоприводит к формированию замкнутогокруга, в котором психические и соматическиефакторы находятся в сложном взаимодействии.

Своеобразиеневрозоподобных состояний в клиникегастроэнтерологии определяется, какпоказывают наблюдения, тесным слияниемпсихопатологических проявленийневротического регистра с симптомамиосновного заболевания, с характернымидля данной органопатологии жалобами,которые могут иметь как соматогенное,так и функциональное происхождение(тошнота, анорексия, абдоминальныеболи). Обычно эти жалобы стоят на первомплане в состоянии больных. При наличииобъективно подтвержденного обостренияхронического заболевания органовпищеварения их соматогенный характерне подвергается сомнению. Вместе с темфиксация этих жалоб вопреки улучшениюсоматических показателей, отсутствиепараллелизма между субъективными иобъективными данными свидетельствуетоб их тенденции к психогенному закреплению.В таких случаях толерантные, резистентныек традиционному соматическому лечениюсимптомы становятся более динамичнымипри дополнении лечения психотропнымисредствами и психотерапией. В анамнезеуказанные симптомы также не всегдакоррелируют с обострением желудочно-кишечногозаболевания и возобновляются как отпогрешности в еде, так и в результатенервного напряжения или психическойтравматизации. Таким образом,неврозоподобное состояние включаетрасстройства, характерные для основнойсоматической патологии, которые вдинамике болезни носят то преимущественносоматогенный, то психогенно-функциональныйхарактер.   

Пограничныепсихические расстройства в ревматологии

Важноезначение в современной медицинскойпрактике имеет обследование больныхревматоидным артритом (РА), которымстрадает около 1% населения различныхстран мира.

Сотрудниками Центрапограничной психиатрии была изученадинамика непсихотических психическихрасстройств, наблюдаемых у больных какперед развитием клинических проявленийРА, так и на различных этапах заболевания.

Полученные данные позволили подтвердитьточку зрения о том, что в развитии такназываемых полиэтиологических болезненныхнарушений, к которым относится и РА,большое значение имеет комплекснаследственных, аллергических ипсихологических факторов.

Причемпсихоэмоциональное перенапряжение(«стрессовое» состояние) являетсяпричиной обострения аутоиммунныхзаболеваний.

На модели изученияпограничных психических расстройствпри РА можно подтвердить правомерностьточки зрения о том, что имеются два видапатогенного влияния соматическойболезни на психическую деятельность:интоксикационное (прямое или опосредованное)воздействие на ЦНС и психогенное (реакциязаболевшего человека на болезнь и еепоследствия).

У больных с РА наблюдаютсяполиморфные клинические проявленияневротического уровня с преобладаниемаффективных и астенических нарушений.

Если на первых этапах течения болезниони коррелируют как с характеромосновного заболевания, так и спсихологически понятной реакцией наболезнь, то по мере хронизации симптоматикиРА и длительности заболевания формируетсяобщий нозогенный комплекс, в которомпсихические расстройства (прежде всегосверхценные переживания своей физическойи социальной неполноценности и личностныедекомпенсации) по существу определяютсостояние больного и весь его жизненныйуклад. В этих случаях наблюдается сужениекруга интересов и обязанностей, на фонекоторого нередко формируютсясенситивно-шизоидные и ипохондрическиерасстройства. Все это требует придлительном течении РА переориентациитерапевтической тактики, включения вкомплекс лечебно-реабилитационныхмероприятий психотерапии ипсихофармакотерапии, что способствуетне только симптоматическому облегчениюсостояния больных, но и оказываетсущественное влияние на течение различныхпроявлений РА.

Пограничныепсихические расстройства в неврологии

Убольных, находящихся в неврологическомотделении, наиболее часто неврозоподобнаясимптоматика обнаруживается на фонецеребрально-сосудистой патологии.

Вэтих случаях обычно отмечается сочетаниеастенического симптомокомплекса иразнообразных личностных реакций:эмоциональной неустойчивости, тревоги,повышенной слезливости, которые нередкосопровождаются депрессивными проявлениямидлительностью от 2—3 дней до несколькихмесяцев.

Больные с церебрально-сосудистымпоражением особенно тяжело переносятволнующие события независимо от того,какими эмоциями они сопровождаются -приятными или тягостными. Частымиоказываются нарушения сна, взрывчатость,внезапно возникающие приступы страха,обсессивные явления.

По мере течениясосудистого процесса все болееутрачивается первоначальная зависимостьневрозоподобных нарушений от физическогосостояния.

Объективное улучшениесоматического статуса не уменьшаетвыраженности психопатологическойсимптоматики; незначительное ухудшениесамочувствия, легкая головная боль иликратковременное нарушение сна оказываютна этих больных сильное психотравмирующеевлияние, вызывая тревогу, раздражительность,беспокойство, страх. Гипертрофированнаяреакция в ответ на любые мелочи, касающиесяздоровья, выраженный эгоцентризм исклонность к конфликтам подчас делаютпациентов трудными для пребывания встационаре, а также способствуютповышенной восприимчивости их кятрогенным влияниям.

Соматизированныедепрессии в общемедицинской практике

Наиболеечасто и вне зависимости от характерасоматического заболевания у больных вобщемедицинских учреждениях помимокомплекса астенических нарушенийнаблюдаются так называемые соматизированныедепрессии.

В известной мере депрессияв этих случаях является психическимэквивалентом неприятных ощущений втеле (существующих длительное время ине поддающихся какой-то объективизации),приступов усиленных сердцебиений,головокружений, тошноты, слабости.Именно эти пациенты становятся объектомбесплодных (часто многолетних) поисковсоматической болезни.

Они неоднократностационируются, подвергаются повторнымобследованиям, а иногда даже и оперативномувмешательству. Отсутствие уврачей-интернистов достаточнойосведомленности о существовании этихформ депрессивных состояний приводитк более позднему, чем это необходимо,направлению больных к психиатру.

Обращаетна себя внимание тесная связь соматическихотклонений с чувством подавленности,тоски и тревоги, физические ощущениякак бы сливаются с практически неотделимымиот них расстройствами настроения. Убольных отмечается тенденция к постоянномуанализу своих ощущений и возможныхпричин их возникновения, выискиваниюу себя все новых симптомов соматическогонеблагополучия.

Снижение настроениярасценивается этими лицами какестественное следствие «нераспознанного»заболевания какого-либо органа.Подавленность и тревога с немотивированнымиопасениями за свое здоровье, мрачныепрогнозы в отношении будущего нередкополностью выбивают больных из активнойжизни, приводят к значительному снижениюих адаптационных возможностей.

Существованиеу больных депрессии (при жалобахисключительно соматического характера)доказывается наличием слабо очерченных,но несомненных признаков депрессии вобщей картине состояния, цикличностив усилении и уменьшении соматическихрасстройств, отсутствием соответствиямежду объективным физическим статусоми тяжестью субъективного самочувствия,неэффективностью общесоматическойтерапии.

Впроцессе наблюдения обнаруживаетсясходство имеющихся клинических проявленийс типичными симптомами депрессии.Обращает на себя внимание витальный еехарактер, наличие тоски, тревоги. Больныесами констатируют «пессимистическийфон» настроения, утрату прежнейактивности и живости.

Глубина аффективныхрасстройств оказывается, как правило,незначительной, тревога никогда недостигает уровня ажитации. Вместе с темвыявляются стойкие тревожные опасенияпо поводу своего здоровья, в некоторыхслучаях с явной ипохондрическойфиксацией.

Больные постоянно говорято предстоящих неприятностях, связанныхс их соматическим недугом, ищут уокружающих поддержки и сочувствия.   Можноотметить некоторые особенностидепрессивных расстройств в зависимостиот того, при какой соматической патологииони наблюдаются.

При сердечно-сосудистыхзаболеваниях в клинической картинепреобладают заторможенность, быстраяутомляемость, слабость, вялость, апатияс неверием в возможность выздоровления,мысли о якобы неминуемо наступающейпри любом сердечном заболевании»физической несостоятельности».

Больные тоскливы, погружены в своипереживания, обнаруживают склонностьк постоянному самоанализу, много временипроводят в постели, неохотно вступаютв контакт с соседями по палате иперсоналом. В беседе говорят преимущественноо своей «тяжелой» болезни, о том,что не видят выхода из создавшегосяположения.

Типичны жалобы на резкийупадок сил, на потерю всяких желаний истремлений, на неспособность сосредоточитьсяна чем-либо (трудно читать, смотретьтелевизор, даже говорить трудно). Больныечасто строят всякого рода предположенияотносительно своего плохого физическогосостояния, о возможности неблагоприятногопрогноза, высказывают неуверенность вправильности проводимого лечения.

В техслучаях, когда во внутренней картинеболезни преобладают представления онарушениях в ЖКТ, состояние больныхопределяется стойким тоскливым аффектом,тревожными сомнениями относительносвоего будущего, подчинением вниманияисключительно одному объекту — деятельностижелудка и кишечника с фиксацией наразличных исходящих из них неприятныхощущениях. Отмечаются жалобы на «щемящее»чувство, локализующееся в областиэпигастрия и внизу живота, на почти непроходящую тяжесть, сдавливание,распирание и другие неприятные ощущенияв кишечнике. Больные в этих случаяхнередко связывают такие расстройствас «нервным напряжением», состояниемугнетенности, подавленности, трактуяих как вторичные.

Важноотметить, что лица, страдающиесоматизированными депрессиями, обычнов течение длительного времени остаютсявне поля зрения психиатров, посколькуимеет место невыраженность, «смазанность»клинических проявлений, когдапсихопатологическая симптоматикаполностью имитирует картину соматическихрасстройств.

Они оказываются пациентамиполиклиник и стационаров общего профиля,находятся на учете в этих учрежденияхс самыми различными диагнозами и неполучают квалифицированной помощи.

Изэтого вытекает необходимость раннейдиагностики рассмотренных расстройств,адекватный подбор медикаментозныхсредств в сочетании с психотерапией,что обеспечивает достижение лечебногоэффекта и помогает проведениюреабилитационных мероприятий.

Заключение

Представленныеданные о пограничных психическихнарушениях в общесоматической практикеносят фрагментарный характер и неохватывают всех возможных форм ивариантов расстройств. Они лишьиллюстрируют общие закономерности ихразвития. Вероятно, при любом соматическом(неврологическом и др.

) страдании возможныте или иные психопатологическиепроявления невротического уровня. Этообосновывает необходимость «сближения»современной пограничной психиатрии иобщей медицины.

Психиатр-консультант,которого зачастую приглашают вобщесоматические учреждения лишь дляоценки возникших психотическихрасстройств и организации переводабольных в психиатрические больницы, впоследнее время все чаще осуществляетвместе с интернистами диагностическуюи лечебную работу.

Эта тенденция требуетновых организационных решений исоответствующего определения роли иместа психиатрии в общемедицинскихстационарных и поликлиническихучреждениях.

Буянов М. Cистемныепсихоневрологические расстройства удетей и подростков. Руководство дляврачей и логопедов. pedsoveti.mospsy.ru

Источник: https://studfile.net/preview/6067772/page:8/

Book for ucheba
Добавить комментарий