Дюкова Г.М., Вейн А.М. Вегетативные расстройства и депрессия Введение

Дюкова г.М., Вейн а.М. Вегетативные расстройства и депрессия

Дюкова Г.М., Вейн А.М. Вегетативные расстройства и депрессия  Введение

Введение

Наприеме у врача общей практики пациентыс депрессивными синдромами составляютболее 30%. Этот показатель, вероятно, ещевыше для неврологической практики.

Приэтом необходимо учесть, что пациенты,активно жалующиеся на сниженноенастроение, угнетенность, подавленность,отсутствие интереса к жизни, обычно неидут к терапевту или неврологу, аобращаются к психиатру в поликлиникелибо в психоневрологический диспансер.

На приеме у интерниста больные предъявляютжалобы прежде всего на соматовегетативныерасстройства.

Известно, как трудныдиагностика и лечение упорных кардиалгий,длительной и «необъяснимой»гипертермии, постоянной одышки,непроходящего ощущения тошноты,изнуряющего потоотделения, головокружений,драматичных и устрашающих больныхвегетативных пароксизмов или, посовременной терминологии, «паническихатак» (ПА) и т.д.

Как правило, приактивном и целенаправленном расспросеу этих пациентов удается выявитьнарушения сна, аппетита, изменение массытела, снижение либидо, постояннуюслабость, утомляемость, снижение интересак окружающему и другие симптомы,свидетельствующие о наличии депрессивныхрасстройств. Субклинические проявлениядепрессии у подобных больных обусловилии соответствующую терминологию:»скрытая», «маскированная»,»ларвированная», «атипичная»,»алекситимическая», «депрессиябез депрессии».

Известно,что вегетативные нарушения центральногогенеза или психовегетативные синдромымогут проявляться в виде как пароксизмальных,так и перманентных расстройств [1].

Пароксизмальныевегетативные расстройства

Вегетативныйкриз (ВК), или ПА, — это наиболее яркое идраматичное пароксизмальное проявлениепсиховегетативного синдрома.

Терминология

Традиционноедля отечественной медицины название»вегетативный криз» подчеркивает,что преимущественное значение в приступеимеют вегетативные симптомы.

В зарубежноймедицине, особенно в англоязычной,ведущую роль в вегетативном пароксизмепридают эмоционально-аффективнымрасстройствам (страху, тревоге), чтосоответственно находит свое отражениев используемых терминах — «тревожныеатаки», «панические атаки».

Диагностическиекритерии

Термин»Паническая атака» получил сегодняпризнание во всем мире благодаряклассификации болезней, предложеннойАмериканской Ассоциацией психиатровв 1980 г. (DSM-III).

Согласно последней, ПАявляются основным проявлением «Паническихрасстройств» (ПР).

В последующем этаклассификация уточнялась и в настоящеевремя в последней ее версии — DSM-IV — и вМеждународной классификации болезней- МКБ-10 [2, 3] — приняты следующие критериидиагностики ПР.

А. Повторноевозникновение приступов, в которыхинтенсивный страх или дискомфорт всочетании с четырьмя или более изнижеперечисленных симптомов развиваютсявнезапно и достигают своего пика втечение 10 мин:

пульсации,сильное сердцебиение, учащенный пульс;

потливость;

озноб,тремор;

ощущениенехватки воздуха, одышка;

затруднениедыхания, удушье;

больили дискомфорт в левой половине груднойклетки;

тошнотаили абдоминальный дискомфорт;

головокружение,неустойчивость;

слабость,дурнота, предобморочное состояние;

ощущениеонемения или покалывания (парестезии);

волныжара и холода;

ощущениедереализации, деперсонализации;

страхсмерти;

страхсойти с ума или совершить неконтролируемыйпоступок.

Б.Возникновение ПА не обусловленонепосредственным физиологическимдействием каких-либо веществ (например,лекарственной зависимостью или приемомпрепаратов) или соматическими заболеваниями(например, тиреотоксикоз).

В. Вбольшинстве случаев ПА возникают не врезультате других тревожных расстройств,таких как «Фобии» — «Социальные»и «Простые», «Обсессивно-фобическиерасстройства», «Посттравматическиестрессовые расстройства».

В МКБ-10 ПР входятрубрики «тревожных» и «фобических»расстройств, которые в свою очередьвключены в класс «Невротических,связанных со стрессом и соматоформныхрасстройств».

Эпидемиология

Поданным статистики, от 1,5 до 4% взрослогонаселения страдают ПР в определенныепериоды своей жизни. Среди обращающихсяза первичной медицинской помощью больныес ПА составляют до 6%. Заболеваниедебютирует чаще всего в возрасте 20 — 30лет и чрезвычайно редко до 15 и после 65лет. Женщины страдают в 2 — 3 раза чащемужчин [4].

Основные клиническиепроявления

Критерии,необходимые для диагностики ПА, можнообобщить следующим образом:

— пароксизмальность;

— полисистемныевегетативные симптомы;

— эмоционально-аффективныерасстройства.

Очевидно,что основными проявлениями ПА являютсявегетативные и эмоциональные расстройства.Уже по представленному выше перечнюсимптомов видно, что вегетативныесимптомы затрагивают различные системыорганизма: это дыхательные, кардиальные,сосудистые реакции (центральные ипериферические), изменения терморегуляции,потоотделения, желудочно-кишечных ивестибулярных функций.

При объективномисследовании, как правило, обнаруживаютподъемы артериального давления (иногдадо высоких значений и чаще при первыхприступах), выраженную тахикардию,нередко учащение экстрасистол, можетиметь место повышение температуры досубфебрильного или фебрильного уровня.

Все эти симптомы, возникая внезапно и»беспричинно», способствуютпоявлению и фиксации другой группысимптомов — эмоционально-аффективныхрасстройств. Спектр последних необычайноширок. Так, чувство беспричинного страха,доходящего до степени паники, обычновозникает при первом приступе, а затемв менее выраженной форме повторяетсяи в последующих приступах.

Иногда паникапервой ПА в последующем трансформируетсяв конкретные страхи — страх инфарктамиокарда, инсульта, утраты сознания,падения, сумасшествия и т.д.

У некоторыхбольных интенсивность страха (даже впервых приступах) может быть минимальна,но тем не менее при тщательном расспросебольные сообщают о чувстве внутреннегонапряжения, тревоги, беспокойства,ощущения, что «что-то взорветсявнутри». В неврологической итерапевтической практике эмоциональныепроявления приступа могут существенноотличаться от типичной ситуации.

Так,в приступе больной может не испытыватьстраха, тревоги; не случайно такие ПАназывают «паника без паники» или»нестраховые ПА» [5]. Некоторыебольные испытывают в приступе чувствораздражения, иногда достигающее степениагрессии, в ряде случаев — ощущениетоски, депрессии, безысходности, сообщаюто «беспричинном» плаче в моментприступа. Именно эмоционально-аффективныесимптомы придают приступу стольнеприятный и даже отталкивающий характер.

Убольшой категории больных ПР структураприступа не ограничивается вышеописаннымивегетативно-эмоциональными симптомами,и тогда врач может обнаружить еще одинтип расстройств, которые мы условноназвали «атипичными».

Они могутбыть представлены локальными илидиффузными болями (головные боли, болив животе, в позвоночнике и т.д.

), мышечныминапряжениями, рвотами, сенестопатическимиощущениями (ощущение жара, «обмороженности»,»шевеления», «переливания»чего-то, «пустоты») и (или) психогенными(истерическими) неврологическимисимптомами (ощущение «кома в горле»,слабости в руке или ноге, нарушение речиили голоса, сознания и др.) [6].

Вмежприступном периоде у больных, какправило, развиваются вторичныепсиховегетативные синдромы, структуракоторых в значительной степениопределяется характером пароксизма. Убольных с ПА вскоре после появленияпароксизмов развивается так называемыйагорафобический синдром.

«Агорафобия»дословно означает «страх открытыхпространств», однако в случае паническихбольных страх касается любой ситуации,потенциально «угрожаемой» дляразвития приступа.

Такими ситуациямимогут быть пребывание в толпе, в магазине,в метро или любом другом виде транспорта,отдаление от дома на какое-то расстояниеили пребывание дома в одиночестве ит.д.

Агорафобия обусловливаетсоответствующее поведение, котороепозволяет избежать неприятных ощущений:больные перестают пользоватьсятранспортом, не остаются одни дома, неудаляются далеко от дома и в конечномитоге становятся практически полностьюсоциально дезадаптированы.

Страхибольных с ПА могут касаться определенногозаболевания, с которым, по мнениюбольного, связаны тревожащие егосимптомы: например, страх инфаркта,инсульта и т.д.

Навязчивые страхизаставляют больного постоянно измерятьпульс, проверять артериальное давление,делать повторные электрокардиограммыи даже изучать соответствующую медицинскуюлитературу.

Речь в таких случаях идето развитии навязчивых страхов илиипохондрического синдрома.

Вкачестве вторичных синдромов нередкоразвиваются депрессивные расстройства,проявляющиеся снижением социальнойактивности, интереса к окружающемумиру, повышенной утомляемостью, постояннойслабостью, снижением аппетита, нарушениямисна, сексуальных мотиваций. У больныхс демонстративными припадками, какправило, выявляются истерическиеличностные расстройства с клиническимипроявлениями истерии в соматическойлибо неврологической сфере.

Перманентныевегетативные расстройства

Подперманентными вегетативными расстройствамиподразумевают субъективные и объективнорегистрируемые нарушения вегетативныхфункций, которые носят постоянныйхарактер или возникают эпизодически ине сочетаются с вегетативными пароксизмами(паническими атаками). Эти расстройствамогут проявляться преимущественно водной системе или носить отчетливыйполисистемный характер. Перманентныевегетативные расстройства могутпроявляться следующими синдромами:

— в кардиоваскулярнойсистеме — кардиоритмическими,кардиалгическими, кардиосенестопатическими,а также артериальными гипер- и гипотониейили амфотонией;

— в респираторнойсистеме — гипервентиляционнымирасстройствами: ощущением нехваткивоздуха, одышкой, чувством удушья,затрудненным дыханием и т.д.;

— в гастроинтестинальнойсистеме — диспептическими расстройствами,тошнотой, рвотой, сухостью во рту,отрыжкой, абдоминальными болями,дискинетическими феноменами, запорами,поносами;

— втерморегуляционной и потоотделительнойсистемах — неинфекционным субфебрилитетом,периодическими «ознобами», диффузнымили локальным гипергидрозом и т.д.;

— всосудистой регуляции — дистальнымакроцианозом и гипотермией, феноменомРейно, сосудистыми цефалгиями,липотимическими состояниями, волнамижара и холода;

— ввестибулярной системе — несистемнымиголовокружениями, ощущенияминеустойчивости.

Вегетативныерасстройства и депрессия

Существуетобширная литература о связи депрессиии тревоги. Эта проблема являетсяактуальной и для ПР, поскольку возможносочетание ПР и депрессии.

Приосмотре больного, страдающего ПР, врачдолжен быть насторожен в отношениивозможной эндогенной депрессии, посколькуриск суицидальных действий требуетнемедленного вмешательства психиатра.

Согласносовременным критериям, депрессияхарактеризуется понижением настроения,снижением или отсутствием интереса илиудовольствия, сочетающимися со снижениемаппетита или его повышением, снижениемили прибавкой массы тела, инсомнией илигиперсомнией, психомоторной заторможенностьюили ажиатацией, чувством утомления илипотери энергии, ощущением никчемности,неадекватным чувством вины, уменьшениемспособности думать или концентрироватьвнимание и повторяющимися мыслями осмерти или самоубийстве.

Дляклинициста важным является вопрос охарактере депрессии — первична она иливторична? Для решения этого вопросаважны два диагностических критерия:временной фактор и выраженностьдепрессивной симптоматики. R. Jacob и соавт.

[7] предлагают использовать оба критерияи установить, какое из расстройстввстречается без другого в анамнезебольного. Если эпизоды депрессиипоявлялись до ПР, а ПА появляются тольков период депрессии, то ПР являютсявторичными по отношению к депрессии.

Если же депрессия появляется толькопри наличии ПР и, как правило, наопределенном этапе их развития, то,вероятнее всего, речь идет о первичномПР и вторичной депрессии.

Показано, чтобольные депрессией с ПА имели болеедлительное течение, часто были эндогенного,ажитированного типа и имели худшийпрогноз, т.е. у них депрессия была в болеетяжелой форме.

Естьмнение, что вторичные депрессии частовстречаются при ПР. Типичной считаетсяследующая картина динамики ПР: приступыпаники — агорафобия — ипохондрия -вторичная депрессия. В исследовании A.

Breier [4] из 60 больных АФ с ПР депрессиявыявлена у 70%, причем в 57% случаев онавозникла после первой ПА.

По некоторымданным, вторичное депрессивное обрастаниенаблюдается в 70 — 90% случаев при длительномсуществовании ПР [8].

Посколькупри первичной депрессии, особенно еетяжелых (острых) формах, высок рисксуицидов, а также затруднено применениепсихотерапии, то дифференциальнаядиагностика ПР и депрессии с ПА необходима.

При подозрении на первичную депрессиюнеобходимо ориентироваться на потерюмассы, выраженные нарушения концентрациивнимания и расстройства сна, грубыемотивационные расстройства.

Вторичныедепрессии имеют более легкое течениеи обычно регрессируют при купированииПР.

Внастоящее время активно обсуждаетсяпатогенетическая связь ПР и депрессии,поводом для чего являются частоесочетание ПР и депрессии и очевиднаяэффективность в том и другом случаеантидепрессивных препаратов.

Однакоряд фактов опровергают предположениео едином заболевании: это прежде всегоразличные эффекты при воздействиибиологических маркеров.

Так, депривациясна улучшает состояние больных прибольшой депрессии и ухудшает при ПР;дексаметазоновый тест положителен впервом случае и отрицателен во втором,введение молочной кислоты закономерновызывает ПА у больных ПР или у больныхдепрессией в сочетании с ПР, но не убольных, страдающих только большойдепрессией. Таким образом, обсуждаясочетание ПР с большой депрессией, можнопредположить, что наличие депрессииявляется фактором, способствующимпроявлению ПР, хотя механизмы этоговзаимодействия остаются пока неясными.

Перманентныевегетативные расстройства такжевозникают в структуре различныхаффективных и эмоционально-психопатологическихсиндромов.

В большинстве случаев речьидет о депрессивных расстройствах(маскированные, соматизированные идругие варианты) либо смешанных синдромах,среди которых доминируют тревожно-депрессивные,депрессивно-ипохондрические иистеродепрессивные расстройства. Помнению А.Б. Смулевича и соавт.

[9],истерические депрессии являются однойиз наиболее распространенных психогенныхреакций, сопровождающихся выраженнымисоматовегетативными и истерическиминеврологическими симптомами. Наиболеечасто такие проявления болезни наблюдаютсяв климактерическом периоде.

Терапияпсиховегетативных расстройств

Внастоящее время в терапии вегетативныхсиндромов как пароксизмального, так иперманентного характера используютследующие группы препаратов:

— антидепрессанты(АД);

— транквилизаторы(бензодиазепины типичные и атипичные- АБД);

— малые нейролептики(МН);

— вегетотропныесредства.

Ужедоказано с помощью многих контролируемых(двойных-слепых плацебо-контролируемых)исследований, что базовыми препаратамив лечении вегетативных расстройствявляются АД, которые применяют в качествемонотерапии либо в комбинации с другимипрепаратами [10].

Следует подчеркнуть,что терапия АД показана не только, когдавегетативные расстройства являютсяпроявлением депрессии, в том числемаскированной, но и когда вегетативныерасстройства (перманентные ипароксизмальные) протекают в рамкахтревожных и тревожно-фобическихрасстройств, даже если очевиднойдепрессии не выявляется (например, ПРс агорафобией), в случаях смешанныхтревожно-депрессивных и истеро-депрессивных(сочетание соматоформных и депрессивных)расстройств. Данное положение отражаетсовременные тенденции в психофармакотерапии,где ведущее место занимают АД, атранквилизаторам (главным образом,типичным бензодиазепинам) отводитсяроль симптоматической, вспомогательной,корригирующей терапии. Исключениесоставляют АДБ (альпразолам и клоназепам),которые в ряде случаев также могутприменяться в качестве базовойфармакотерапии. Нейролептики используютсяв качестве дополнительных препаратовпри необходимости комбинированнойтерапии. Вегетотропные препараты(адреноблокаторы, вестибулолитики идр.) обычно вводят в лечение в качествесимптоматической терапии либо длякоррекции побочных действий АД.

Необходимоотметить, что применение любых психотропныхсредств целесообразно сочетать свегетотропной терапией, особенно — еслипримененный препарат в дополненияобладает механизмами клеточногонейротропного воздействия(нейрометаболической церебропротекции).В частности, назначение винпоцетина(кавинтона) позволяет, за счет указанныхэффектов, существенно улучшить результатылечения.

Фармакотерапиябольных с пароксизмальными и перманентнымипсиховегетативными расстройствамипредполагает несколько терапевтическихстратегий: купирование приступов (ПА);предупреждение повторного возникновенияпароксизмов; купирование перманентныхпсиховегетативных синдромов.

Купирование ПА

Транквилизаторыбензодиазепиновой группы (реланиум,тазепам, феназепам, ксанакс и др.) являютсянаиболее эффективными средствами длякупирования ПА. Однако при такомсимптоматическом способе лечения дозупрепарата со временем приходитсяповышать, а нерегулярный приембензодиазепинов и связанный с нимфеномен отдачи могут способствоватьучащению ПА, прогрессированию и хронизацииболезни.

Предупреждениеповторного возникновения ПА

Многочисленныедвойные-слепые плацебо-контролированныеисследования убедительно показали, чтонаиболее эффективными в предупрежденииПА являются две группы препаратов — АДи АБД [10-12].

Сегодняспектр АД, эффективных в отношении ПР,значительно расширился и включает поменьшей мере 5 групп препаратов:трициклические антидепрессанты -имипрамин (мелипрамин), амитриптилин(триптизол, нортриптилин), кломипрамин(анафранил, гидифен); четырехциклическиеантидепрессанты — миансерин (миансан,леривон); ингибиторы моноаминоксидазы- моклобемид (аурорикс); антидепрессантыс недостаточно известным механизмомдействия — тианептин (коаксил, стаблон);селективные ингибиторы обратногозахвата серотонина (СИОЗС) — флуоксетин,флувоксамин (авоксин), сертралин (золофт),пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамил).

Значительныйинтерес вызывает последний антидепрессантиз этой группы — циталопрам.

Высокаяселективность препарата и малый потенциалдля интеракций, благоприятный профильпобочных эффектов вкупе с высокойэффективностью позволяют рассматриватьципрамил как препарат выбора при многихдепрессивных состояниях, в частности,в общесоматической и геронтологическойпрактике.

Наличие у циталопрама, нарядус тимолептическим также и отчетливогоанксиолитического действия указываетна возможность использования циталопрамапри тревожных расстройствах и, вчастности, при панических атаках. Внастоящее время в двух российскихклиниках уже начато изучение эффективностиприменения циталопрама при паническихрасстройствах.

Наиболеевероятной считается теория, котораясвязывает антипаническую эффективностьАД с преимущественным влиянием насеротонинергические системы мозга.Положительного эффекта удается достичь,применяя небольшие суточные дозыпрепаратов.

Однако при использованииАД, особенно трициклических, в первуюдекаду лечения может наблюдатьсяобострение симптоматики — тревога,беспокойство, возбуждение, иногдаучащение ПА.

Побочные реакции натрициклические АД в значительной степенисвязаны с холинолитическими эффектамии могут проявляться выраженнойтахикардией, экстрасистолией, сухостьюво рту, головокружением, тремором,запорами, прибавкой массы.

Вышеописанныесимптомы могут приводить на первыхэтапах к вынужденному отказу от лечения,тем более что клинический эффект, какправило, наступает через 2 — 3 нед посленачала терапии. Значительно меньшепобочных реакций наблюдается прииспользовании препаратов группы СИОЗС.Их лучшая переносимость, возможностьоднократного суточного приема ибезболезненность быстрой отмены приокончании лечения сделали эти препаратылидерами в лечении ПР.

Катипичным бензодиазепинам относятклоназепам (антелепсин, ривотрил) иальпразолам (ксанакс, кассадан).

Показано,что бензодиазепины (как типичные, таки атипичные) усиливают действие ГАМК(g-аминомасляной кислоты), являющейсяосновным тормозным медиатором вцентральной нервной системе.

Существеннымдостоинством этой группы препаратовявляется быстрота появления клиническогоэффекта (3 — 4 дня). Существуют данные, чтов больших дозах (6 — 8 мг) альпразоламоказывает антидепрессивное действие.

Выборпрепарата определяется главным образомклинической картиной болезни иособенностями действия препарата. ЕслиПА появились недавно и отсутствуетагорафобический синдром, то целесообразноначинать терапию с АБД.

Если ПА сочетаютсяс агорафобией или другими вторичнымисиндромами (депрессия, фобическийсиндром, ипохондрия), то необходимоприменение АД. В первую очередьрекомендуется применять АД с минимальнымипобочными эффектами.

В некоторых случаяхтребуется сочетанное применение АД иАБД, поскольку АБД, во-первых, обеспечиваютраннее появление клинического эффекта(практически уже на 1-й неделе лечения),а во-вторых, помогают купировать ПА доначала действия АД.

Лечение перманентныхпсиховегетативных расстройств

Привыборе тактики лечения перманентныхпсиховегетативных расстройств исходятпрежде всего из характераэмоционально-психопатологическогосиндрома. В случае депрессивныхрасстройств основными, а нередко иединственными, препаратами являютсяАД.

В настоящее время предпочтениеотдается СИОЗС.

Когда депрессия сочетаетсяс другими синдромами, применяюткомбинированную терапию — сочетание АДс транквилизаторами (АБД) либо малыминейролептиками: меллерил (сонапакс),терален, неулептил, эглонил, хлорпротиксен,этаперазин.

Индивидуальныйподбор фармакологических препаратов,применение малых доз, при необходимостисочетание с когнитивно-поведенческойпсихотерапией и социальной адаптациейпозволяют сегодня успешно справлятьсяс таким распространенным исоциально-дезадаптирующим страданием,как психовегетативные синдромы.

Литература:

  1. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение. Под ред. А.М. Вейна. Медицинское информационное агентство. М. 1998; 749.

  2. МКБ-10 Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. ВОЗ/Пер. с англ. Под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина СПб. «АДИС» 1994.

  3. DSM-IV. Diagnostic and Statistical Mannual of mental disorders. Washington 1990.

  4. Breier A, Charney D, Heninger C. Agoraphobia with panic attacks. Arch Gen Psychiatry 1986; 43(11): 1029-36.

  5. Kushner M.G., Beitman B.D. Panic attacks without fear: an overview. Behav Res Ther 1990; 28(6): 469-79.

  6. Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. СПб. 1997.

  7. Jacob RG, Lilienfeld SO. Panic disorder: diagnosis, medical assessment, and psychological assessment. In: Walker IR, Norton GR, Ross CA (eds.). Panic Disorder and Agoraphobia. Belmont 1991; Part 3: 433-69.

  8. Lesser IM, Rubin RT et al Secondary depression in panic disorder and agoraphobia. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 437-43.

  9. Смулевич А.В., Козырев В.Н., Сыркин А.Л. Депрессии у соматических больных. М. 1997; 108.

  10. Djukova GM, Shepeleva JP, Vorob’eva OB. Treatment of vegetative crises (panic attaks). Neurosci Behav Physiol 1992; 22(4): 343-5.

  11. Tesar GE, Rosenbaum JF, Pollack MN et al. Double-blind, placebo-controlled comparison of clonazepam and alprazolam for panic disorder. J Clin Psychiatry 1991; 52: 69-76.

  12. Wade AG. Antidepressants in panic disorder. Intern Clin Psychopharmacol 1999; 14(Suppl. 2): 13-7.

АлександровскийЮ.А. Пограничныепсихические расстройства при соматическихзаболеваниях. Психиатрияи психофармакотерапия. Том4/№ 1/2002. http://www.consilium-medicum.com/

Источник: https://studfile.net/preview/401021/page:7/

Дюкова Г.М., Вейн А.М. Вегетативные расстройства и депрессия Введение

Дюкова Г.М., Вейн А.М. Вегетативные расстройства и депрессия  Введение
На приеме у врача общей практики пациенты с депрессивными синдромами составляют более 30%. Этот показатель, вероятно, еще выше для неврологической практики.

При этом необходимо учесть, что пациенты, активно жалующиеся на сниженное настроение, угнетенность, подавленность, отсутствие интереса к жизни, обычно не идут к терапевту или неврологу, а обращаются к психиатру в поликлинике либо в психоневрологический диспансер. На приеме у интерниста больные предъявляют жалобы прежде всего на соматовегетативные расстройства.

Известно, как трудны диагностика и лечение упорных кардиалгий, длительной и «необъяснимой» гипертермии, постоянной одышки, непроходящего ощущения тошноты, изнуряющего потоотделения, головокружений, драматичных и устрашающих больных вегетативных пароксизмов или, по современной терминологии, «панических атак» (ПА) и т.д.

Как правило, при активном и целенаправленном расспросе у этих пациентов удается выявить нарушения сна, аппетита, изменение массы тела, снижение либидо, постоянную слабость, утомляемость, снижение интереса к окружающему и другие симптомы, свидетельствующие о наличии депрессивных расстройств.

Субклинические проявления депрессии у подобных больных обусловили и соответствующую терминологию: «скрытая», «маскированная», «ларвированная», «атипичная», «алекситимическая», «депрессия без депрессии».

Известно, что вегетативные нарушения центрального генеза или психовегетативные синдромы могут проявляться в виде как пароксизмальных, так и перманентных расстройств [1].

Пароксизмальные вегетативные расстройства

Вегетативный криз (ВК), или ПА, — это наиболее яркое и драматичное пароксизмальное проявление психовегетативного синдрома.

Терминология

Традиционное для отечественной медицины название «вегетативный криз» подчеркивает, что преимущественное значение в приступе имеют вегетативные симптомы.

В зарубежной медицине, особенно в англоязычной, ведущую роль в вегетативном пароксизме придают эмоционально-аффективным расстройствам (страху, тревоге), что соответственно находит свое отражение в используемых терминах — «тревожные атаки», «панические атаки».

Диагностические критерии

Термин «Паническая атака» получил сегодня признание во всем мире благодаря классификации болезней, предложенной Американской Ассоциацией психиатров в 1980 г. (DSM-III).

Согласно последней, ПА являются основным проявлением «Панических расстройств» (ПР).

В последующем эта классификация уточнялась и в настоящее время в последней ее версии — DSM-IV — и в Международной классификации болезней — МКБ-10 [2, 3] — приняты следующие критерии диагностики ПР.

А. Повторное возникновение приступов, в которых интенсивный страх или дискомфорт в сочетании с четырьмя или более из нижеперечисленных симптомов развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 мин:

— пульсации, сильное сердцебиение, учащенный пульс;

— потливость;

— озноб, тремор;

— ощущение нехватки воздуха, одышка;

— затруднение дыхания, удушье;

— боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;

— тошнота или абдоминальный дискомфорт;

— головокружение, неустойчивость;

— слабость, дурнота, предобморочное состояние;

— ощущение онемения или покалывания (парестезии);

— волны жара и холода;

— ощущение дереализации, деперсонализации;

— страх смерти;

— страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.

Б. Возникновение ПА не обусловлено непосредственным физиологическим действием каких-либо веществ (например, лекарственной зависимостью или приемом препаратов) или соматическими заболеваниями (например, тиреотоксикоз).

В. В большинстве случаев ПА возникают не в результате других тревожных расстройств, таких как «Фобии» — «Социальные» и «Простые», «Обсессивно-фобические расстройства», «Посттравматические стрессовые расстройства».

В МКБ-10 ПР входят рубрики «тревожных» и «фобических» расстройств, которые в свою очередь включены в класс «Невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств».

Эпидемиология

По данным статистики, от 1,5 до 4% взрослого населения страдают ПР в определенные периоды своей жизни. Среди обращающихся за первичной медицинской помощью больные с ПА составляют до 6%. Заболевание дебютирует чаще всего в возрасте 20 — 30 лет и чрезвычайно редко до 15 и после 65 лет. Женщины страдают в 2 — 3 раза чаще мужчин [4].

Основные клинические проявления

Критерии, необходимые для диагностики ПА, можно обобщить следующим образом:

— пароксизмальность;

— полисистемные вегетативные симптомы;

— эмоционально-аффективные расстройства.

Очевидно, что основными проявлениями ПА являются вегетативные и эмоциональные расстройства.

Уже по представленному выше перечню симптомов видно, что вегетативные симптомы затрагивают различные системы организма: это дыхательные, кардиальные, сосудистые реакции (центральные и периферические), изменения терморегуляции, потоотделения, желудочно-кишечных и вестибулярных функций.

При объективном исследовании, как правило, обнаруживают подъемы артериального давления (иногда до высоких значений и чаще при первых приступах), выраженную тахикардию, нередко учащение экстрасистол, может иметь место повышение температуры до субфебрильного или фебрильного уровня.

Все эти симптомы, возникая внезапно и «беспричинно», способствуют появлению и фиксации другой группы симптомов — эмоционально-аффективных расстройств. Спектр последних необычайно широк.

Так, чувство беспричинного страха, доходящего до степени паники, обычно возникает при первом приступе, а затем в менее выраженной форме повторяется и в последующих приступах. Иногда паника первой ПА в последующем трансформируется в конкретные страхи — страх инфаркта миокарда, инсульта, утраты сознания, падения, сумасшествия и т.д.

У некоторых больных интенсивность страха (даже в первых приступах) может быть минимальна, но тем не менее при тщательном расспросе больные сообщают о чувстве внутреннего напряжения, тревоги, беспокойства, ощущения, что «что-то взорвется внутри».

В неврологической и терапевтической практике эмоциональные проявления приступа могут существенно отличаться от типичной ситуации. Так, в приступе больной может не испытывать страха, тревоги; не случайно такие ПА называют «паника без паники» или «нестраховые ПА» [5]. Некоторые больные испытывают в приступе чувство раздражения, иногда достигающее степени агрессии, в ряде случаев — ощущение тоски, депрессии, безысходности, сообщают о «беспричинном» плаче в момент приступа. Именно эмоционально-аффективные симптомы придают приступу столь неприятный и даже отталкивающий характер.

У большой категории больных ПР структура приступа не ограничивается вышеописанными вегетативно-эмоциональными симптомами, и тогда врач может обнаружить еще один тип расстройств, которые мы условно назвали «атипичными».

Они могут быть представлены локальными или диффузными болями (головные боли, боли в животе, в позвоночнике и т.д.

), мышечными напряжениями, рвотами, сенестопатическими ощущениями (ощущение жара, «обмороженности», «шевеления», «переливания» чего-то, «пустоты») и (или) психогенными (истерическими) неврологическими симптомами (ощущение «кома в горле», слабости в руке или ноге, нарушение речи или голоса, сознания и др.) [6].

В межприступном периоде у больных, как правило, развиваются вторичные психовегетативные синдромы, структура которых в значительной степени определяется характером пароксизма. У больных с ПА вскоре после появления пароксизмов развивается так называемый агорафобический синдром.

«Агорафобия» дословно означает «страх открытых пространств», однако в случае панических больных страх касается любой ситуации, потенциально «угрожаемой» для развития приступа.

Такими ситуациями могут быть пребывание в толпе, в магазине, в метро или любом другом виде транспорта, отдаление от дома на какое-то расстояние или пребывание дома в одиночестве и т.д.

Агорафобия обусловливает соответствующее поведение, которое позволяет избежать неприятных ощущений: больные перестают пользоваться транспортом, не остаются одни дома, не удаляются далеко от дома и в конечном итоге становятся практически полностью социально дезадаптированы.

Страхи больных с ПА могут касаться определенного заболевания, с которым, по мнению больного, связаны тревожащие его симптомы: например, страх инфаркта, инсульта и т.д.

Навязчивые страхи заставляют больного постоянно измерять пульс, проверять артериальное давление, делать повторные электрокардиограммы и даже изучать соответствующую медицинскую литературу.

Речь в таких случаях идет о развитии навязчивых страхов или ипохондрического синдрома.

В качестве вторичных синдромов нередко развиваются депрессивные расстройства, проявляющиеся снижением социальной активности, интереса к окружающему миру, повышенной утомляемостью, постоянной слабостью, снижением аппетита, нарушениями сна, сексуальных мотиваций. У больных с демонстративными припадками, как правило, выявляются истерические личностные расстройства с клиническими проявлениями истерии в соматической либо неврологической сфере.

Перманентные вегетативные расстройства

Под перманентными вегетативными расстройствами подразумевают субъективные и объективно регистрируемые нарушения вегетативных функций, которые носят постоянный характер или возникают эпизодически и не сочетаются с вегетативными пароксизмами (паническими атаками). Эти расстройства могут проявляться преимущественно в одной системе или носить отчетливый полисистемный характер. Перманентные вегетативные расстройства могут проявляться следующими синдромами:

— в кардиоваскулярной системе — кардиоритмическими, кардиалгическими, кардиосенестопатическими, а также артериальными гипер- и гипотонией или амфотонией;

— в респираторной системе — гипервентиляционными расстройствами: ощущением нехватки воздуха, одышкой, чувством удушья, затрудненным дыханием и т.д.;

— в гастроинтестинальной системе — диспептическими расстройствами, тошнотой, рвотой, сухостью во рту, отрыжкой, абдоминальными болями, дискинетическими феноменами, запорами, поносами;

— в терморегуляционной и потоотделительной системах — неинфекционным субфебрилитетом, периодическими «ознобами», диффузным или локальным гипергидрозом и т.д.;

— в сосудистой регуляции — дистальным акроцианозом и гипотермией, феноменом Рейно, сосудистыми цефалгиями, липотимическими состояниями, волнами жара и холода;

— в вестибулярной системе — несистемными головокружениями, ощущениями неустойчивости.

Вегетативные расстройства и депрессия

Существует обширная литература о связи депрессии и тревоги. Эта проблема является актуальной и для ПР, поскольку возможно сочетание ПР и депрессии.

При осмотре больного, страдающего ПР, врач должен быть насторожен в отношении возможной эндогенной депрессии, поскольку риск суицидальных действий требует немедленного вмешательства психиатра.

Согласно современным критериям, депрессия характеризуется понижением настроения, снижением или отсутствием интереса или удовольствия, сочетающимися со снижением аппетита или его повышением, снижением или прибавкой массы тела, инсомнией или гиперсомнией, психомоторной заторможенностью или ажиатацией, чувством утомления или потери энергии, ощущением никчемности, неадекватным чувством вины, уменьшением способности думать или концентрировать внимание и повторяющимися мыслями о смерти или самоубийстве.

Для клинициста важным является вопрос о характере депрессии — первична она или вторична? Для решения этого вопроса важны два диагностических критерия: временной фактор и выраженность депрессивной симптоматики. R. Jacob и соавт.

[7] предлагают использовать оба критерия и установить, какое из расстройств встречается без другого в анамнезе больного. Если эпизоды депрессии появлялись до ПР, а ПА появляются только в период депрессии, то ПР являются вторичными по отношению к депрессии.

Если же депрессия появляется только при наличии ПР и, как правило, на определенном этапе их развития, то, вероятнее всего, речь идет о первичном ПР и вторичной депрессии.

Показано, что больные депрессией с ПА имели более длительное течение, часто были эндогенного, ажитированного типа и имели худший прогноз, т.е. у них депрессия была в более тяжелой форме.

Есть мнение, что вторичные депрессии часто встречаются при ПР. Типичной считается следующая картина динамики ПР: приступы паники — агорафобия — ипохондрия — вторичная депрессия. В исследовании A.

Breier [4] из 60 больных АФ с ПР депрессия выявлена у 70%, причем в 57% случаев она возникла после первой ПА.

По некоторым данным, вторичное депрессивное обрастание наблюдается в 70 — 90% случаев при длительном существовании ПР [8].

Поскольку при первичной депрессии, особенно ее тяжелых (острых) формах, высок риск суицидов, а также затруднено применение психотерапии, то дифференциальная диагностика ПР и депрессии с ПА необходима.

При подозрении на первичную депрессию необходимо ориентироваться на потерю массы, выраженные нарушения концентрации внимания и расстройства сна, грубые мотивационные расстройства.

Вторичные депрессии имеют более легкое течение и обычно регрессируют при купировании ПР.

В настоящее время активно обсуждается патогенетическая связь ПР и депрессии, поводом для чего являются частое сочетание ПР и депрессии и очевидная эффективность в том и другом случае антидепрессивных препаратов.

Однако ряд фактов опровергают предположение о едином заболевании: это прежде всего различные эффекты при воздействии биологических маркеров.

Так, депривация сна улучшает состояние больных при большой депрессии и ухудшает при ПР; дексаметазоновый тест положителен в первом случае и отрицателен во втором, введение молочной кислоты закономерно вызывает ПА у больных ПР или у больных депрессией в сочетании с ПР, но не у больных, страдающих только большой депрессией. Таким образом, обсуждая сочетание ПР с большой депрессией, можно предположить, что наличие депрессии является фактором, способствующим проявлению ПР, хотя механизмы этого взаимодействия остаются пока неясными.

Перманентные вегетативные расстройства также возникают в структуре различных аффективных и эмоционально-психопатологических синдромов.

В большинстве случаев речь идет о депрессивных расстройствах (маскированные, соматизированные и другие варианты) либо смешанных синдромах, среди которых доминируют тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические и истеродепрессивные расстройства. По мнению А.Б. Смулевича и соавт.

[9], истерические депрессии являются одной из наиболее распространенных психогенных реакций, сопровождающихся выраженными соматовегетативными и истерическими неврологическими симптомами. Наиболее часто такие проявления болезни наблюдаются в климактерическом периоде.

Терапия психовегетативных расстройств

В настоящее время в терапии вегетативных синдромов как пароксизмального, так и перманентного характера используют следующие группы препаратов:

— антидепрессанты (АД);

— транквилизаторы (бензодиазепины типичные и атипичные — АБД);

— малые нейролептики (МН);

— вегетотропные средства.

Уже доказано с помощью многих контролируемых (двойных-слепых плацебо-контролируемых) исследований, что базовыми препаратами в лечении вегетативных расстройств являются АД, которые применяют в качестве монотерапии либо в комбинации с другими препаратами [10].

Следует подчеркнуть, что терапия АД показана не только, когда вегетативные расстройства являются проявлением депрессии, в том числе маскированной, но и когда вегетативные расстройства (перманентные и пароксизмальные) протекают в рамках тревожных и тревожно-фобических расстройств, даже если очевидной депрессии не выявляется (например, ПР с агорафобией), в случаях смешанных тревожно-депрессивных и истеро-депрессивных (сочетание соматоформных и депрессивных) расстройств. Данное положение отражает современные тенденции в психофармакотерапии, где ведущее место занимают АД, а транквилизаторам (главным образом, типичным бензодиазепинам) отводится роль симптоматической, вспомогательной, корригирующей терапии. Исключение составляют АДБ (альпразолам и клоназепам), которые в ряде случаев также могут применяться в качестве базовой фармакотерапии. Нейролептики используются в качестве дополнительных препаратов при необходимости комбинированной терапии. Вегетотропные препараты (адреноблокаторы, вестибулолитики и др.) обычно вводят в лечение в качестве симптоматической терапии либо для коррекции побочных действий АД.

Необходимо отметить, что применение любых психотропных средств целесообразно сочетать с вегетотропной терапией, особенно — если примененный препарат в дополнения обладает механизмами клеточного нейротропного воздействия (нейрометаболической церебропротекции). В частности, назначение винпоцетина (кавинтона) позволяет, за счет указанных эффектов, существенно улучшить результаты лечения.

Фармакотерапия больных с пароксизмальными и перманентными психовегетативными расстройствами предполагает несколько терапевтических стратегий: купирование приступов (ПА); предупреждение повторного возникновения пароксизмов; купирование перманентных психовегетативных синдромов.

Купирование ПА

Транквилизаторы бензодиазепиновой группы (реланиум, тазепам, феназепам, ксанакс и др.) являются наиболее эффективными средствами для купирования ПА. Однако при таком симптоматическом способе лечения дозу препарата со временем приходится повышать, а нерегулярный прием бензодиазепинов и связанный с ним феномен отдачи могут способствовать учащению ПА, прогрессированию и хронизации болезни.

Предупреждение повторного возникновения ПА

Многочисленные двойные-слепые плацебо-контролированные исследования убедительно показали, что наиболее эффективными в предупреждении ПА являются две группы препаратов — АД и АБД [10-12].

Сегодня спектр АД, эффективных в отношении ПР, значительно расширился и включает по меньшей мере 5 групп препаратов: трициклические антидепрессанты — имипрамин (мелипрамин), амитриптилин (триптизол, нортриптилин), кломипрамин (анафранил, гидифен); четырехциклические антидепрессанты — миансерин (миансан, леривон); ингибиторы моноаминоксидазы — моклобемид (аурорикс); антидепрессанты с недостаточно известным механизмом действия — тианептин (коаксил, стаблон); селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — флуоксетин, флувоксамин (авоксин), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамил).

Значительный интерес вызывает последний антидепрессант из этой группы — циталопрам.

Высокая селективность препарата и малый потенциал для интеракций, благоприятный профиль побочных эффектов вкупе с высокой эффективностью позволяют рассматривать ципрамил как препарат выбора при многих депрессивных состояниях, в частности, в общесоматической и геронтологической практике.

Наличие у циталопрама, наряду с тимолептическим также и отчетливого анксиолитического действия указывает на возможность использования циталопрама при тревожных расстройствах и, в частности, при панических атаках. В настоящее время в двух российских клиниках уже начато изучение эффективности применения циталопрама при панических расстройствах.

Наиболее вероятной считается теория, которая связывает антипаническую эффективность АД с преимущественным влиянием на серотонинергические системы мозга. Положительного эффекта удается достичь, применяя небольшие суточные дозы препаратов.

Однако при использовании АД, особенно трициклических, в первую декаду лечения может наблюдаться обострение симптоматики — тревога, беспокойство, возбуждение, иногда учащение ПА.

Побочные реакции на трициклические АД в значительной степени связаны с холинолитическими эффектами и могут проявляться выраженной тахикардией, экстрасистолией, сухостью во рту, головокружением, тремором, запорами, прибавкой массы.

Вышеописанные симптомы могут приводить на первых этапах к вынужденному отказу от лечения, тем более что клинический эффект, как правило, наступает через 2 — 3 нед после начала терапии. Значительно меньше побочных реакций наблюдается при использовании препаратов группы СИОЗС. Их лучшая переносимость, возможность однократного суточного приема и безболезненность быстрой отмены при окончании лечения сделали эти препараты лидерами в лечении ПР.

К атипичным бензодиазепинам относят клоназепам (антелепсин, ривотрил) и альпразолам (ксанакс, кассадан).

Показано, что бензодиазепины (как типичные, так и атипичные) усиливают действие ГАМК (g-аминомасляной кислоты), являющейся основным тормозным медиатором в центральной нервной системе.

Существенным достоинством этой группы препаратов является быстрота появления клинического эффекта (3 — 4 дня). Существуют данные, что в больших дозах (6 — 8 мг) альпразолам оказывает антидепрессивное действие.

Выбор препарата определяется главным образом клинической картиной болезни и особенностями действия препарата. Если ПА появились недавно и отсутствует агорафобический синдром, то целесообразно начинать терапию с АБД.

Если ПА сочетаются с агорафобией или другими вторичными синдромами (депрессия, фобический синдром, ипохондрия), то необходимо применение АД. В первую очередь рекомендуется применять АД с минимальными побочными эффектами.

В некоторых случаях требуется сочетанное применение АД и АБД, поскольку АБД, во-первых, обеспечивают раннее появление клинического эффекта (практически уже на 1-й неделе лечения), а во-вторых, помогают купировать ПА до начала действия АД.

Лечение перманентных психовегетативных расстройств

При выборе тактики лечения перманентных психовегетативных расстройств исходят прежде всего из характера эмоционально-психопатологического синдрома. В случае депрессивных расстройств основными, а нередко и единственными, препаратами являются АД.

В настоящее время предпочтение отдается СИОЗС.

Когда депрессия сочетается с другими синдромами, применяют комбинированную терапию — сочетание АД с транквилизаторами (АБД) либо малыми нейролептиками: меллерил (сонапакс), терален, неулептил, эглонил, хлорпротиксен, этаперазин.

Индивидуальный подбор фармакологических препаратов, применение малых доз, при необходимости сочетание с когнитивно-поведенческой психотерапией и социальной адаптацией позволяют сегодня успешно справляться с таким распространенным и социально-дезадаптирующим страданием, как психовегетативные синдромы.

Литература: 1.

Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение. Под ред. А.М. Вейна. Медицинское информационное агентство. М. 1998; 749. 2.

МКБ-10 Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. ВОЗ/Пер. с англ. Под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина СПб. «АДИС» 1994. 3.

DSM-IV. Diagnostic and Statistical Mannual of mental disorders. Washington 1990. 4.

Breier A, Charney D, Heninger C. Agoraphobia with panic attacks. Arch Gen Psychiatry 1986; 43(11): 1029-36. 5.

Kushner M.G., Beitman B.D. Panic attacks without fear: an overview. Behav Res Ther 1990; 28(6): 469-79. 6.

Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. СПб. 1997. 7.

Jacob RG, Lilienfeld SO. Panic disorder: diagnosis, medical assessment, and psychological assessment. In: Walker IR, Norton GR, Ross CA (eds.). Panic Disorder and Agoraphobia. Belmont 1991; Part 3: 433-69. 8.

Lesser IM, Rubin RT et al Secondary depression in panic disorder and agoraphobia. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 437-43. 9.

Смулевич А.В., Козырев В.Н., Сыркин А.Л. Депрессии у соматических больных. М. 1997; 108. 10.

Djukova GM, Shepeleva JP, Vorob’eva OB. Treatment of vegetative crises (panic attaks). Neurosci Behav Physiol 1992; 22(4): 343-5. 11.

Tesar GE, Rosenbaum JF, Pollack MN et al. Double-blind, placebo-controlled comparison of clonazepam and alprazolam for panic disorder. J Clin Psychiatry 1991; 52: 69-76. 12.

Wade AG. Antidepressants in panic disorder. Intern Clin Psychopharmacol 1999; 14(Suppl. 2): 13-7.

Источник: https://bookucheba.com/klinicheskaya-psihologiya-knigi/dyukova-veyn-vegetativnyie-rasstroystva-20371.html

Book for ucheba
Добавить комментарий