КОНЦЕПЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ

Глава 10. Концепция внутренней картины болезни

КОНЦЕПЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ

Концепциювнутренней картины болезни (ВКБ) предложилЛ.Р. Лурия (1930). Основнойформой влияния соматического заболеванияна психику человека является психологическаяреакция личности на самфакт заболевания и его последствия:астению,болезненные ощущения и нарушения общегосамочувствия.

Субъективно-психологическуюсторону любого заболевания чаще всегообозначают понятием«внутренняя(или аутопластическая)картина болезни», которая характеризуетсяформирова­нием у больного определенногорода чувствований, представлений изнаний о своем заболевании.

Субъективноеотношениек заболеванию называется «внутреннейкартиной болезни» (Р.А. Лурия), концепциейболез­ни, нозогнозией.Суть его заключается в интеллектуальнойинтер­претации диагноза заболевания,когнитивной оценке его тяжести и прогнозаи в формировании на этой основеэмоционального и поведенческогопаттерна.

Аутопластическаякартина болезни(Гольдшейдер Л., 1929) — создается самимбольным на основе совокупности егоощущений, пред­ставлений и переживаний,связанных с его физическим состоянием(«сенситивный» уровень болезни базируетсяна ощущениях, а «интел­лектуальный»уровень болезни является результатомразмышлении больного о своем физическомсостоянии).

Внутренняякартина болезни отражает внутреннююкартину здоровья. Люди, которые чувству­ютисточник силы внутри себя, болеют реже,чем те, кто видит источник силы в другихлюдях. Аутопластическаякартина болезни зависит от сознания(осознания) заболевания. Сначала онаскладывается бессознательно и осознаетсячастично.

Срабатывает механизм «уходв болезнь», если человек используетболезнь, как вторичную выгоду. Например,подобный «уход в болезнь» наблюдаетсяпри нарушениях сердечной деятельности.

У ответственного руководящего работника,который узнал о своей некомпетентностиразвился сердечный приступ, и затем онзакрылся этой болезнью как щитом, чтобысохранить свой престиж.

Внутренняякартина болезни,по мнению Лурия Р.А. (1977), находится вочень большой зависимос­ти от личностибольного, его общего культурного уровня,социаль­ной среды и воспитания.

Вотечественной литературе проблемацелостного рассмотрения личности иболезни поднималась в трудах такихврачей-интернистов, как М.Я. Мудров, С.П.Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов идругие.

Отражение болезни в психике человека

Термин, автор, год терминаХарактеристика содержания переживания больного
Аутопластическая картина болезни(Гольдшейдер А., 1926)Создается самим боль­ным на основе его ощу­щений и переживаний, связанных с его физичес­ким состояниемУровни: 1) «сенситивный» — основан на ощу­щениях; 2) «интеллек­туальный» — размышления о своем физическом состоянии.
Внутренняя картина болезни(Лурия А.Р., 1944; 1977)Все то, что испытывает и переживает больной – его общее самочувствие, само­наблюдение, его представ­ление о своей болезни; это сочетание восприятия, ощущений, эмоций, аффек­тов, конфликтов, психичес­ких травм и переживаний.Выделяет те же уровни переживания. Особое значение отводит интеллектуальной части.
Переживание болезни (Ковалев В.В., 1972)Общий чувственный и эмоциональный фон, на котором проявляются ощущения, представления, связанные с болезнью.Типы пе­реживания болезни: депрессивный, дистимический, ипохондричес­кий, фобический, истероидный, эйфорически-анозогнозический
Реакция адаптации (Шевалев Е.А., 1936)Комплекс приемов, выраба­тываемых личностью в це­лях преодоления сознания неполноценности, пережи­ваний ограничения своих физических и психических возможностей для преодо­ления изменившегося само­чувствия и различных про­явлений болезни.Реакции компенсаторного типа определя­ются концепцией бо­лезни, которую создает пациент.
Позиция к болезни (Фрумкин Л.П., Мизрухин И.А., 1970)Реакция личности по отношению к болезни.Наиболее важна реакция больных на существен­ные симптомы, обраща­ющие патогенетическую сущность болезни.
Отношение к болезни (Рахлин Л.Л., 1971)Сознание болезни — гнозис болезни, сдвиг в психике, отношение к за­болеванию.Составляющие: восприятие своей болез­ни, ее оценка и пережи­вания по ее поводу.

Структурааутопластической картины болезни:

1)сензитивнаясторона болезни (уровень ощущений,чувственный уровень) – локализацияболей и других неприятных ощущений, ихинтенсивность и т.п.;

2)эмоциональнаясторона болезнисвязана с различными видами эмоциональногореагирования на отдельные симптомы,заболевание, а целом и его последствия;

3)интеллектуальнаясторона болезни(рационально-инфор­мационный уровень)связана с представлениями и знаниямибольного о его заболевании, размышлениямио его причинах и последствиях;

4)волеваясторонаболезни (мотивационныйуровень) связана с определенным отношениембольного к своему заболеванию,необ­ходимостью изменения поведенияи привычного образа жизни, ак­туализациейдеятельности по возвращению и сохранениюздоровья.

Наосновании этих сторон у больногосоздается модель заболева­ния, т.е.представление о ее этиопатогенезе,клинике, лечении и про­гнозе, котораяопределяет «масштабпереживаний»(Либих С.С., 1979) и поведение в целом.

Источник: https://studfile.net/preview/6067782/page:30/

Внутренняя картина болезни

КОНЦЕПЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ

Внутренняя картина болезни — понятие, введенное отечественным терапевтом Р.А. Лурия, характеризующее представления больного о своем заболевании.

В ее структуре выделяются сензитивный компонент, включающий в себя комплекс болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных состояний, и интеллектуальный, представляющий собой рациональную оценку болезни.

Для выявления индивидуальных особенностей внутренней картины болезни используют, как правило, клиническую беседу и специальные опросники.

.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни», нозогнозией, которая характеризуется формированием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер Л., 1929) — создается самим больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интеллектуальный» уровень болезни является результатом размышлении больного о своем физическом состоянии).

Внутренняя картина болезни отражает внутреннюю картину здоровья. Люди, которые чувствуют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Аутопластическая картина болезни зависит от сознания (осознания) заболевания. Сначала она складывается бессознательно и осознается частично.

Срабатывает механизм «уход в болезнь», если человек использует болезнь, как вторичную выгоду. Например, подобный «уход в болезнь» наблюдается при нарушениях сердечной деятельности.

У ответственного руководящего работника, который узнал о своей некомпетентности развился сердечный приступ, и затем он закрылся этой болезнью как щитом, чтобы сохранить свой престиж.

Внутренняя картина болезни, по мнению Лурия Р.А. (1977), находится в очень большой зависимости от личности больного, его общего культурного уровня, социальной среды и воспитания.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие.

Структура аутопластической картины болезни:

1) сензитивная сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) – локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;

2) эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание, а целом и его последствия;

3) интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;

4) волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которая определяет «масштаб переживаний» (Либих С.С., 1979) и поведение в целом.

Масштаб переживания болезни

1. Нормонозогнозия — адекватный тип реагирования, при котором больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача.

2. Гипернозогнозия — больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом.

3. Гипонозогнозия – склонность больных недооценивать заболевание.

4. Диснозогнозия — у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий.

5. Анозогнозия – полное отрицание болезни как таковой (типична для наркологических больных и онкологических заболеваний).

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей болезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя полного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анозогнозиях).

Степень осознанности своей болезни больным может нарушаться при некоторых очаговых поражениях мозга.

Например, поражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при поражении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями.

Неадекватная внутренняя картина болезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лобной доли мозга также сопровождается расхождением между когни­тивными и эмоциональными планами внутренней картины болезни (Виноградова Т.В., 1979).

Задача врача (медицинского психолога) – коррекция модели болезни, коррекция «масштаба переживании». Однако при этом, следует учитывать множество факторов. Например, если для успешного лечения алкоголизма анозогнозию требуется ликвидировать, то надо ли устранять таковую при онкологических заболеваниях, однозначного ответа нет.

Психологическое реагирование на заболевание (Якубов Б.А., 1982):

Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся «ассистентами» врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и при­знательны ему за помощь.

Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия.

Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчивается благополучно, больные находятся во власти болезненных сомнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеждений. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом.

Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другие врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными.

В содержании внутренней картины болезни отражается не только наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но и преморбидные (доболезненные) особенности личности больного, его характер и темперамент. Преморбидные особенности личности во многом могут объяснять предпочтительность появления у больных тех или иных форм реагирования на заболевание.

Тип отношения к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980):

1. Гармонический – правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

2. Эргопоэтический – «уход от болезни в работу», желание сохранить работоспособность.

3. Анозогностический – активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдется».

4. Тревожный – беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический – крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.

6. Неврастенический – поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем – слезы и раскаяние.

7. Меланхолический – неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).

8. Апатический – полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

9. Сенситивный – чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

10. Эгоцентрический – «уход в болезнь» с выставлением напоказ своих страданий, требование к себе особого отношения.

11. Паронояльный – уверенность, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении являются результатом халатности медицинского персонала.

12. Дисфорический – доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем.

Амбивалентность отношения пациента к болезни

Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают с негативной ее стороной.

Однако наблюдения психологов показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. Задача врача – искать положительную сторону болезни и показать ее больному.

Это часто помогает наладить нужный психотерапевтический контакт и ободряет больного.

Реакция на информацию о заболевании зависит от «значения болезни» для больного:

1) болезнь – угроза: типы реакций – противодействие, тревога, уход или борьба;

2) болезнь – утрата: типы реакций – депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушения режима;

3) болезнь – выигрыш или избавлении: типы реакций – безразличие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по отношению к врачу;

4) болезнь – наказании: типы реакции — угнетенность, стыд, гнев.

Этапы переживания болезни во времени:

1. Предмедицинская фаза – длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед решением вопроса об обращении за медицинской помощью.

2. Фаза ломки жизненного стереотипа – больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания, и он полон сомнений и тревог.

3. Фаза адаптации к болезни — снижение напряженности и тревоги, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

4. Фаза «капитуляции» – больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

Влияние конституциональных и индивидуально-психологических особенностей на отношение к болезни

Пол. Параметр пола человека, несомненно, оказывает влияние на субъективное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание.

К особенностям, имеющим корреляции с полом человека, можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого воздействия, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности. Выделен реестр ценностей различных частей тела.

По результатам некоторых психологических экспериментов наиболее «дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука. В другом исследовании около 1000 мужчин и 1000 женщин должны были квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела. Мужчины оценили половой член и язык как наиболее важные.

Эта оценка не зависела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась оценка половых органов. У женщин лишь у тех, кому было за 70, язык стабильно оказывался на первом месте. Кроме того, было отмечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться под влиянием общественных процессов.

Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму). Однако в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров.

Возраст. Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Например, ни в каком другом возрасте столь тяжело психологически не будет реагировать человек на появление у него на коже лица фурункулов.

Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр.

Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются так называемые «стыдные» болезни, к которым обычно относят венерические и психические заболевания.

К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт).

Существуют группы населения (в первую очередь люди, занимающие руководящие посты) для некоторых из которых «стыдные» являются болезни сердца (инфаркт), что связано с возможностью продвижения по службе.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Особенности темперамента. По мнению ряда авторов, экстраверты и интраверты различно реагируют на боль: экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивным физическим нагрузкам.

Особенности личности. К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его мировоззрение, морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены.  

Источник: https://shpargalum.ru/klinicheskaya-psixologiya/503/vnutrennyaya-kartina-bolezni.html

Внутренняя картина болезни и качество жизни больных с болезнью паркинсона

КОНЦЕПЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ

О.С. Левин, Ж.М. Глозман, Н.Ю. Лычева

Москва, Россия

Многовековой опыт медицины показывает, что состояние больных с хроническими заболеваниями зависит не только от степени вызываемого ими функционального дефекта, но и от субъективного восприятия и личностной реакции больных (Виноградова, 1987; Лурия Р.А.

, 1935; Николаева, 1987; Смулевич и Сыркин, 1999).

Ситуация хронического прогрессирующего заболевания рождает особый психологический кризис, и состояние больного зависит от того, насколько успешно он решит эту проблему и психологически адаптируется к условиям неизбежного ограничения жизнедеятельности.

В разные годы для анализа субъективного аспекта хронического забо­левания привлекались различные концепции. Одной из наиболее успешных попыток такого рода стала концепция внутренней картины болезни (ВКБ), разработанная Р.А. Лурия – отцом А.Р. Лурия, выдающимся отечественным терапевтом и организатором здравоохранения. По Р.А.

Лурия (1935) внут­ренней картиной болезни можно назвать «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений… весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» (с.56). Р.А.

Лурия выделял два уровня ВКБ: сензитивный (сумма всех ощу­щений, связанных с болезнью) и интеллектуальный (отражение заболевания в мышлении больного).

В последнее десятилетие широкое распространение получила также концепция качества жизни, определяемого соответствием реального и желае­мого состояниий индивидуума в субъективной оценке больного, на которую влияют как объективные факторы (степень функционального дефицита), так и субъективные (эмоциональные, социально-психологические и др.

) факторы (Медицинский энциклопедический словарь, 2002; Irwine, 1996, Katz, 1997). Определение качества жизни стало обязательным атрибутом многих современных исследований, так как позволяет оценить реальный терапевтический эффект при применении того или иного метода лечения. Тем не менее, факторы, влияющие на качество жизни, трактуются неоднозначно (Глозман и др.

1998; Findley, 2002; Krol & Sanderman, 1993; Schrag et al., 1999).

Мы попытались изучить, как влияет формирующаяся у больных внутрен­няя картина болезни на качество их жизни на примере болезни Паркинсона (БП) – одного из наиболее частых нейродегенеративных заболеваний пожи­лого возраста.

Помимо двигательного дефекта (брадикинезия, дрожательный гиперкинез, нарушения устойчивости и ходьбы) БП сопровождается когнитивными нарушениями, в наиболее тяжелых случаях достигающими степени деменции, и эмоционально-личностными расстройствами, прежде всего депрессией (Глозман, Левин, 2002; Левин, 2002; Ellgring et aL, 1993).

Мы обследовали 60 больных с БП в возрасте от 44 до 77 лет (средний возраст 63,0р6,8 лет), в том числе 31 мужчину и 29 женщин.

Стадия заболевания по Хен – Яру колебалась от 1 до 4 (в среднем 2,2р1,1), длительность заболевания – от 2 до 16 лет (10,5р8,7).

Таким образом, в обследованной нами выборке преобладали больные с нетяжелым двигательным дефектом и медленно прогрессирующим течением без деменции.

Всем больным проводилось полное клиническое обследование с коли­чественной оценкой двигательных функций по общепризнанным рейтинговым шкалам, а также нейропсихологическое исследование по методу А.Р. Лурия. Для оценки качества жизни использовали адаптированный вариант шкалы, разработанной de Boer и соавт. (1996).

Этот опросник состоит из 37 вопросов и включает в себя 4 подшкалы, оценивающие влияние на состояние больного основных паркинсонических симптомов, системные проявления (ощущение мышечного напряжения, общей слабости, утомления, бессонницы, ограничение половой жизни и т.д.

), степень ограничения социальных контактов и выраженность эмоциональных нарушений, характеризующихся ощущением общего неблагополучия, неполноценности, фрустрации, изоляции и т.д.

Оценивалась также выраженность депрессии (шкала Beck et al., 1961) и тревожности (шкала тревожности Спилбергера, 1983), а также уровень самоактуализации личности (шкала САМОАЛ, Калина, 1997).

Для оценки ВКБ был разработан специальный опросник, включавший 50 вопросов, позволяющих выяснить представления больного о причинах заболевания и факторах, влияющих на его течение, об основных симптомах заболевания, методах его лечения, прогнозе, роли врачей, медицинского персонала, специалистов по альтернативной медицине; основные пережива­ния больных, связанные с болезнью, степень ее влияния на повседневную деятельность больного, его жизненные планы, трудоспособность, отношения с родными, близкими, коллегами по работе.

диэнцефальная область – предыдущая | следующая – оценка качества жизни

А. Р. Лурия и психология XXI века.

Источник: https://vprosvet.ru/biblioteka/vnutrennyaya-kartina-bolezni/

Book for ucheba
Добавить комментарий