Краткосрочная динамическая терапия

Краткосрочная психодинамическая терапия

Краткосрочная динамическая терапия

Психодинамическая терапия может быть как длительной, так и краткосрочной. Длительное лечение, как отмечают Р. Урсано, С. Зонненберг и С.

Лазар, «по сути дела, не имеет фиксированного конца» (Урсано, Зонненберг, Лазар, с. 123), дату окончания трудно установить в начале терапевтического процесса.

По отношению к нему можно сказать, что его продолжительность зависит от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе терапии.

Краткий курс психодинамической терапии призван внести поведенческие изменения, связанные с проработкой какой–либо определенной области внутреннего конфликта.

Он отличается от долговременного курса психодинамической терапии временными рамками прохождения такого лечения (от 6 до 20 сессий).

Ограниченное время придает этому виду психотерапии свою специфику, проявляющуюся в особенностях целей лечения, отборе пациентов и технических приемах.

Краткосрочная психотерапия занимается преимущественно относительно «свежими» психодинамическими конфликтами, тормозящими или искажающими личностный рост клиента.

В то время как долговременная психотерапия обращается к прошлому пациента, краткосрочная терапия целиком полагается на те конфликты, которые стали критичными для жизни пациента именно сейчас.

При этом краткосрочная психодинамическая терапия опирается на способности самого пациента к применению навыков, полученных в психотерапии, в повседневной жизни.

Первоначальные психоаналитические курсы Фрейда были весьма краткими и длились от 3 до 6 месяцев, но с течением времени психодинамическая терапия стала значительно более длительной процедурой.

Впервые краткосрочный вариант психодинамической терапии разработал Франц Александер, а окончательно ее принципы были выработаны Дэвидом Маланом, Питером Сифнеосом, Джеймсом Манном и Хабибом Даванлоо.

Концепции этих авторов несколько различаются, но ниже будут описаны общие принципы, единые для всех моделей.

Говоря об отборе пациентов для краткосрочной психодинамической терапии, отметим, что прежде всего пациент должен быть способен к терапевтическому расщеплению Эго и иметь высокую мотивацию к изменениям. Кроме того, чем более просты и понятны основные жалобы, тем больше вероятность выявления конфликтной области за короткое время.

Соответственно сложные проблемы требуют значительно большего времени.

Так, например, пациент, сообщающий, что в жизни у него имелись близкие отношения хотя бы с одним человеком, является более подходящим кандидатом для краткосрочной психотерапии, чем человек, никогда не имевший опыта таких отношений, так как последний обладает лучшими способностями к объектным взаимоотношениям и будет легче переносить фрустрации, неизбежно возникающие в ходе терапии.

Еще один положительный дифференциальный признак – хорошая реакция на пробную интерпретацию. В связи с этим Малан подчеркивает, что если терапевту не удается установить эмоциональный контакт с пациентом, то ему будет чрезвычайно трудно создать за короткое время терапевтический альянс, столь необходимый для краткосрочной психотерапии.

При работе с серьезными глубинными нарушениями необходимо учитывать, что если от пациента можно ожидать проявлений тяжелой депрессии или эпизодических психотических обострений или же если пациент обнаруживает тенденцию к отреагированию своей патологии в действиях, нарко–и токсикомании, суицидном поведении, то этот пациент непригоден для краткосрочного лечения.

Как показывает опыт, большинство психотерапевтов не берут пациента на краткосрочную терапию, если в ходе первичного интервью не будет выявлен основной очаг конфликта (фокуса).В качестве маркеров главного очага чаще всего выступают ранние психотравмы и повторяющиеся паттерны поведения.

Впрочем, иногда отправной точкой для изучения главного конфликта может послужить сновидение пациента. Таким образом, в ходе первичного интервью терапевт усиленно ищет соответствие текущего жизненного конфликта пациента и какого–то детского конфликта.

Чем очевиднее такое соответствие, тем больше вероятность последующего выявления конфликта и его проработки в трансфере и соответственно тем выше эффективность терапии.

Отметим, что нередко выявляется не один, а несколько конфликтов. В этих случаях только опыт и интуиция терапевта могут подсказать ему, какая из выявленных областей является в данный момент критической и наиболее доступной, т. е. какую область удастся «отсечь» от прочих аспектов личности пациента.

Критериями для определения главного конфликта в краткосрочной психодинамической терапии служат:

1) ранние значимые травмы в жизни и повторяющиеся паттерны поведения пациента;

2) активное проявление фокального конфликта в жизни пациента;

3) эмоциональные ответы пациента на пробную интерпретацию главного конфликта.

Особое внимание следует обратить на конфликты, связанные как с успехом, так и с утратой. Для работы выбирается один главный конфликт, связанный с какой–либо трансферентной фигурой.

Обычно фокальный конфликт представляется пациенту в конце первичного интервью в виде предложения о начале краткого курса психодинамической терапии.

Манн описывает сердцевинный конфликт как «постоянно присутствующую, хронически испытываемую пациентом боль» (здесь и далее цит. по: Урсано, Зонненберг, Лазар), которая исходит от предсознательной области.

Она чаще всего включает чувства «радости, грусти, безумия, страха или вины». Основная проблема определяет характер терапевтического контакта и цель лечения.

В литературе по краткосрочной психотерапии существует единодушное мнение, что краткосрочная психодинамическая терапия обычно должна ограничиваться 6–20 сессиями, при обычном проведении одной сессии в неделю. Однако в некоторых случаях может потребоваться до 40 сессий.

Если психотерапевт превышает это число, то он должен перейти к долгосрочному курсу.

Заметим, что продолжительность психотерапии сильно зависит от поддержания направленности на фокус, поэтому когда количество сессий переходит отметку 20, терапевт должен осознавать, что он вторгается в более широкий анализ личности и теряет эту направленность.

Окончание краткосрочной терапии имеет очень большое значение. Из–за краткости лечения его окончание постоянно присутствует в сознании как терапевта, так и пациента. Поэтому к завершению терапии необходимо подходить с помощью прямых, но осторожных действий, с тем чтобы трансфер переживался как нечто реальное и главное в нынешней жизни пациента.

Психодинамические терапевты обычно выражают различное мнение по поводу того, следует ли называть дату окончания лечения в его начале. Некоторые называют такую дату и объясняют в это время свои требования в отношении пропущенных сеансов; другие просто называют число сеансов.

Некоторые оставляют дату окончания лечения открытой и обычно сообщают пациенту, что они будут встречаться с ним в течение определенного короткого времени.

Установление такой даты может побудить тех пациентов, которые опасаются своей зависимости (например, пациенты с обсессивным типом организации личности), начать лечение, а также может ограничить регрессию при более сложных случаях.

Модель краткосрочной психодинамической терапии была разработана в 1966 г. Р. Маклеодом и Дж. Тинненом и имеет следующие характеристики:

1) необходима ранняя формулировка проблемы пациента;

2) психотерапия должна быть сосредоточена на последнем стрессе;

3) следует избегать интерпретаций переноса, поскольку пациент никогда не начинает лечения из–за проблем, связанных с психотерапевтом; главный фокус внимания при работе с трансфером должен быть сосредоточен на том, что происходит здесь и сейчас;

4) следует выявлять и использовать влияние окружения;

5) схемы должны быть гибкими;

6) проблемы контрпереноса следует обсуждать на супервизиях;

7) психотерапия должна быть приспособлена к нуждам конкретного пациента.

Все обычные технические приемы, применяемые в психодинамической терапии (анализ защитных механизмов, интерпретация и т. п.), используются и в краткосрочной терапии. При работе со многими пациентами могут быть использованы и сновидения, но в строго фокусированном плане.

Интерпретации трансфера, если они случаются, происходят, как правило, максимально «привязанно» к ситуации и на протяжении 6–20 сессий к ним прибегают не более одного–двух раз. Если таких интерпретаций слишком много, то они утрачивают свою действенность и становятся чем–то весьма тривиальным.

Соответственно пациент уже не улавливает их смысла и не испытывает эмоционального переживания своего прошлого в настоящем.

Большое значение для успешности краткосрочной психотерапии имеет «некоторое мягкое игнорирование». Его суть состоит в том, что в ходе краткосрочной терапии выявляются многие области, которые вызывают психодинамический интерес, однако терапевт сосредоточивает все свое внимание исключительно на главном очаге, игнорируя все прочее без комментариев.

Источник: https://studopedia.ru/11_118426_kratkosrochnaya-psihodinamicheskaya-terapiya.html

Краткосрочная психотерапия подростков

Краткосрочная динамическая терапия

Габи Шефлер, израильский клинический психолог, психоаналитик, член Израильской психологической ассоциации, Международной психоаналитической ассоциации.

Краткосрочная динамическая терапия, для которой характерна сокра­щенная продолжительность (10-40 сеансов) и, во многих случаях, за­ранее определенная дата окончания, стала более распространенной за последние три десятилетия.
В основе краткосрочной терапии лежат

  • быстрая психодинамическая диагностика,
  • наличие терапевтического фокуса,
  • быстрое формирование терапевтического альянса,
  • осведом­ленность о периоде окончания и сепарации,
  • а также директивная по­зиция терапевта.

Подростковый эмоциональный взрыв обусловлен, наряду с развитийными, также и психопатологическими причинами, из-за чего многие подростки нуждаются в психотерапии. Многие под­ростки, нуждающиеся в терапии, отказываются от длительных вложе­ний и от поддержания неоднозначных отношений, которые они вос­принимают как угрозу их новообретенному чувству независимости и обособленности.

Краткосрочная динамическая терапия может ока­заться предпочтительной для многих подростков, поскольку сводит к минимуму эти угрозы и в большей мере отвечает их потребностям развития. 

Пример 1. Юваль, 17,5 лет, был направлен на лечения его консультантом школы. Консультант сомневался в спо­собности Юваля выдержать предстоящую службу в армии.

Хотя функциональное состояние Юваля было в норме, и он не демонстри­ровал никаких серьезных признаков эмоционального расстройства, тем не менее он чувствовал тревогу за свое ближайшее будущее. У меня сложилось впечатление, что ему будет полезен психодинамический терапевтический подход.

Я объяснил, что терапия — это длительный процесс, и Юваль ответил: «Я понимаю, но я ухожу в армию через три с половиной месяца. Я надеюсь, что смогу соответствовать армейским требованиям. Я подумал, что некоторая помощь мне будет полезна. Поэтому я пришел к вам»

Пример 2. Илана, 17-летняя учащаяся респектабельной го­родской средней школы, пришла ко мне по настоянию родителей, ут­верждавших, что «у нее всё плохо». В прошлом году ее состояние и поведение резко ухудшились. Она была привлекательным подрост­ком, но одета была вызывающе и мало заботилась о личной гигиене.

Она словно старалась заставить себя быть непривлекательной. Илана перестала интересоваться учебой, и ее прежде высокая успеваемость снизилась. Она много часов проводила вне дома и отказывалась говорить родителям, где она проводила время и с кем.

Из того немногого, что им удалось выяснить, они решили, что она спуталась с детьми, ко­торые не соответствовали ее образовательному и социальному уров­ню. По словам Иланы, родители считали ее «очень плохой девочкой». На встрече она призналась, что жизнь ее не такая уж радужная.

Ее мучили сомнения относитель­но собственной идентичности, она задавалась вопросами о том, кто ее любит и что произойдет, если ее никто не полюбит, и она думала о тех, кого любила и симпатизировала. Она не была уверена в том, чего на самом деле хотела от себя, и не знала, чего боялась.

Было довольно просто распознать у Иланы эмоциональный дистресс, выразить пони­мание, и указать на реальную необходимость лечения. Я предложил ей испытать терапию. Илана стала расспрашивать о том, как проходит лечение, что обсужда­ется, как долго это продолжается и т.д. Идея самонаблюдения и обме­на мыслями, чувствами и представлениями была симпатична ей.

Она любила говорить, думать и представлять. Когда я добавил, что это длительный процесс, она заявила: «Исключено. Я не стану ез­дить сюда год или два. Почему так долго? Что можно тут так долго говорить? Это исключено. Я не сумасшедшая.»  Она ушла, не став планировать сле­дующую сессию. Я понял, что упустил потенциальный прорыв.

Эти случаи указывают на те проблемы, которые возникают, когда терапевт, работающий в рамках долгосроч­ного динамичного терапевтического подхода, встречается с подрост­ками, восприятие времени у которых сильно отличается от взрослого, и мотивация у которых может отсутствовать. Из-за временных огра­ничений и различий в представлениях о времени у терапевтов и под­ростков, сессии с Ювалем и Иланой вылились для терапевта в чувство беспомощ­ности, провала, неспособности, а также упущенной возможности.

Сегодня я мог бы предложить Ювалю краткосрочную терапию, которая почти наверня­ка была бы ему полезна. С Иланой я мог бы попытаться преодолеть сопротивление долгосрочным вложениям, всерьез предложив кратко­срочное испытание, которое в какой-то мере ответило бы на ее про­блемы или увеличило бы ее мотивацию к продолжению терапии.

Краткосрочная динамическая психотерапия

Любую систему психотерапии можно определить как кратко­срочную психодинамическую психотерапию, если она отвечает сле­дующим критериям:

  • терапия ограничена по времени,
  • сфокусирована и предлагается отобранным пациентам;
  • в работе используются психо­аналитически ориентированные методы;
  • и теория, лежащая в основе объяснения нарушения, является психоаналитической в широком смысле слова.

Типичными элементами этого вида лечения явля­ются

  • активный и директивный психотерапевт,
  • повышенное внима­ние к вопросам сепарации и окончания,
  • а также регулярные после­дующие процедуры после окончания.

Ограниченная во времени психотерапия

Ограниченная по времени психотерапия — это метод краткосроч­ной динамической психотерапии, разработанный Джеймсом Манном.

План лечения, как правило, основан на двух вводных сес­сиях, сфокусированных на выявлении хронического страдания паци­ента и, как следствие, на восприятии уязвимости образа себя.

На вводных сессиях психотерапевт активно собирает информацию и ас­социации пациента, используя свои чувства для лучшего понимания пациента.

По завершении предварительного этапа, терапевт формулирует главную проблему, которая включает в себя четыре элемента:

1. по­нимание возможностей пациента, его сильных сторон и достижений;

2. фактор времени;

3. эмоцию, доминирующую в жизни пациента;

4. эмоциональное восприятие пациентом себя.

Как только пациент соглашается с определением главной про­блемы, можно заключать терапевтический контракт, в том числе оп­ределять продолжительность и частоту сессий (как правило, 12 еже­недельных сессий), а также четко оговорить дату окончания.

Как правило, лечение проходит три этапа.

Первый называется «фазой медового месяца», вследствие того оптимизма, который харак­терен для начальной близости, и понимания, переживаемого в новых отношениях, а также вследствие пробуждения надежды, которая про­ецируется на отношения. Важно помнить, что до начала лечения, па­циент обычно переживает период страданий и одиночества. Ощуще­ние медового месяца является следствием различия между пережива­нием страдания и одиночества и переживанием понятости.

Второй этап терапии характеризуется амбивалентностью, обу­словленной сомнениями в способности терапевта предложить реше­ний и реализовать надежды, пережитые в фазе медового месяца.

На третьем этапе, кульминацией которого является завершение терапии, в фокус внимания помещается предстоящая сепарация, что характери­зуется широким спектром эмоций.

В поддерживающем контексте те­рапии, терапевт, который также переживает сепарацию, побуждает пациента к непосредственному выражению эмоций, сопровождающих сепарацию.

Успешная проработка этого этапа дает опыт эмоциональ­ной интеграции, сосредоточенной вокруг доброжелательного объекта.

Офер: исследование случая ограниченной по времени психотерапии

По собственной просьбе Офер (возраст 17,5 лет) был направлен на лечение своими родителями после их консультации с его учителем. Хотя Офер не мог сказать, что это было, он чувствовал, что с ним что-то не так; что-то у него не так работает.

Направление было обусловлено снижением его способности к концентрации и опасениями, связанными с предстоящей службой в армии. [В Израиле, служба в армии является обязательной и ста­ла нормой. Почти все здоровые подростки в возрасте 18 лет должны отслужить в армии.

Армия — это плавильный котел израильского общества, осо­бенно для мальчиков в период их становления мужчинами. Во многих семьях и сообществах, мальчиков побуждают присоединяться к определен­ным элитным подразделениям, продолжая историю отцов и братьев, или — иногда — отвечая на их неудовлетворенные амбиции.

Во многих случаях, мораторий, необходимый для спокойной проработки подростковых трудно­стей развития, сопряжен со стрессом, вызванным этими нормами и стан­дартами мужественности.]

На предварительной встрече с родителями Офера была собрана сле­дующая информация:

Из троих детей в семье Офер был средним. Его старшему брату Эялю было 23 года, младшей сестре Зиги — 14 лет.

Отец Офера, Реувен, был 47-летним инженером-строителем и старшим офицером резервной армии. Родился в седьмом поколении израильской се­мьи, вырос в Иерусалиме и учился в государственной образовательной сис­теме. Реувен служил в боевом подразделении армии. Реувен был харизматичным и напористым.

Мать Офера, Дина, была 46-летней уроженкой Израиля, потомком жертв Холокоста, встретившихся в Израиле после эмиграции из Европы. В настоящее время она является заместителем директора школы.

Старший брат Офера, Эяль, служил в элитном воинском подразделе­нии. Он был замечательным студентом в престижном вузе, в том самом ву­зе, который он посещает теперь. Эяль был успешным во всех отношениях.

Офера родители характеризовали как типичного среднего ребенка. Он был уязвимым, не знающим своего положения в семье и, возможно, за ее пределами. Они считали его талантливым и не видели причин того, почему он должен уступать в достижениях Эялю: «Все, что мы дали Эялю, мы так­же дали и Оферу.» Офер и Эяль были в очень хороших отношениях.

Офер чувствовал близость к Эялю, идентифицировался с ним и под­ражал ему.

На мои вопросы Офер отвечал откровенно, охотно и точно. Мне было комфортно, и я чувствовал быстрое формирова­ние рабочего альянса.

Офер помнил, что хотел быстрее вырасти. Он хотел ходить в школу «как Эяль». Он хотел бы освоить дзю-до «как Эяль».

Офер был в очень близких отношениях со своими школьными друзья­ми детства, он имел опыт с девушками, в 16 лет у него были сексуальные от­ношения.

Он описал своих родителей как теплых, любящих и щедрых людей.

Я представил Оферу центральную проблему следующим образом:

  1. Вы здоровый и сильный молодой человек, но Вас всю жизнь занимал вопрос, имеете ли Вы право быть тем, кем хотите.
  2. Вы очень неуверены, и всякий раз, когда Вы принимаете решение быть самим собой, Вас переполняют тревога и со­мнения в своих способностях.

Я предложил терапевтический контракт на 12 сессий. Но в итоге мы запланировали 10 сессий и четко определили дату окончания.

Процесс терапии. Офер начал терапию довольно легко. Он настроен оптимистично, с удовольствием рассказывал и делился. Работа была прият­ной и непринужденной для нас обоих.

Офер нашел во мне спокойного взрослого, который не требовал послушания и давал ему возможность мыс­лить самостоятельно. В воображении Офера, так же как и в терапевтиче­ской реальности, я был для него и принимал его всерьез.

Мне нравились его молодость, обаяние и быстрый отклик на терапию, как это обычно проис­ходит в начальной фазе медового месяца.

Офер делился воспоминаниями вокруг одной и той же темы: он не может доставлять себе удовольствие, он может доставлять удовольствие только другим. Сначала он говорил о своих желаниях с энтузиазмом. Потом он стал сердиться, проникаясь болью от нереализованных желаний.

Более всего Офера интересовали его отношениях с девушкой Мерав. Он спрашивал меня о любви; спрашивая, слушал меня, но решения принимал сам. Он попытался с ней сблизиться, но она не хотела близости. Он чувствовал себя уязвимым и злился как на нее, так и на меня.

Он сказал, что я ввел его в заблуждение, поскольку разговоры не помогают. Он обнаружил, что не все его желания могут быть реализованы, и тогда он вернулись к тому, что, возможно, было бы лучше ничего не хотеть для себя. Таким образом, он хотел избежать разочарования. Офер продолжал думать о том, чего он хочет от Мерав.

Он понимал, что так же как и она, он не был готов к полной сексуальной бли­зости. Хотя понимание этого его смущало, однако, он не стыдился говорить со мной об этом.

Он мог ощущать себя в безопасности, фокусируясь, ско­рее, на своей способности к радости, нежели на скрытом содержании этой его способности, например, на желаниях. Офер решил не вступать ни в какое элитное боевое подразделение, — пусть всё идет своим чередом.

Сочетание сильного терапевтического альянса и пробуждающей­ся сепарационной тревоги привело к амбивалентности, характерной, как правило, для второго этапа терапии.

Последние сессии. В последние сессии Офер, по-видимому, решил все свои проблемы. Он выбрал военную базу. Он также нашел соответст­вующую дистанцию в отношениях с другом.

Эта дистанция подразумевала такую степень близости, которая не угрожала и не вызывала подозрений, но и не приводила к чрезмерному отдалению от того, кого он любил. Он по­нял, что даже при наличии проблем у друга, он не хочет потерять с ним дружбу.

Офер обнаружил, что не все решения были окончательными, но существовала некоторая основа.

Сепарация трудна, даже если она желанна, но она еще сложнее, если вы не знаете, чего вы хотите. Мысли о сепарации переполняли Офера в его повседневной жизни и в терапии.

Ближе к концу, настроение Офера менялось от сессии к сессии. Он был разочарован не­обходимостью платить за терапию, как будто это делало ее менее подлин­ной. Через несколько минут он заявил, что непонятно почему, но он почув­ствовал близость со мной и комфорт:

«Вы похожи на друга, но Вы не друг; Вы похожи на отца, но Вы мне не отец; Вы похожи на Эяля, но Вы не Эяль; Вы похожи на Мерав, но Вы не Мерав.»

Я спросил, что значит для него то, что я похож на кого-то еще и не по­хож ни на кого. Офер ответил: «Может быть то, что я больше с самим со­бой. Мне это понятнее.»

На последней сессии Офер подвел очень глубокое и волнующее резюме всему тому, что выяснилось в ходе терапии. Он отметил различные оттенки чувств и проблем, которые волно­вали его, в том числе и те, которые его по-прежнему беспокоили.

Проверка результатов. Я позвонил Оферу через три месяца после окончания терапии. Офер сказал: «Иногда, я думаю о Вас. Когда я не знаю, чего хочу, я начинаю игру: Что бы сказал Габи? И тогда мое воображение начинает ра­ботать, и все, что я представляю себе кажется мне желанным. Становится легче, как после обсуждения в терапии.»

Обсуждение. Приведенный выше случай демонстрирует то, каким образом психодинамическую терапию на протяжении всего времени лечения можно ограничить выбором строго удерживаемого фокуса внимания.

В ходе терапии эмоциональное состояние Офера улучшилось; кроме того, улучшение сохранялось в течение всего периода до момента проверки результатов.

Очевидно, имеются другие важные вопросы, которые не были затронуты в терапии, среди таковых: конфликт меж­ду активностью и пассивностью, вопрос половой идентичности, кон­курентные отношения Офера с другими мужчинами, а также нарциссические особенности его личности.

Такой выборочный отказ может фрустрировать психотерапевта, а иногда и пациента тоже. Такова цена выбора фокуса. В отличие от затрат на лечение, более организованное и позитивное самовосприятие Офером себя имело для него исключи­тельно важное значение.

Подростки составляют одну из групп в общей популяции, и тре­буют большой эмоциональной поддержки.

Терапевты, работающие с подростками, должны быть гибкими и обладать творческими способ­ностями для того, чтобы устанавливать связь со своими пациентами.

Рекомендуемым качеством таких терапевтов является их го­товность использовать различные формы краткосрочной динамиче­ской терапии.

Подростки воспринимают терапевтов как взрослых и как «других». Поэтому, крайне важно, чтобы терапевт способствовал встрече «взрослого другого» и подростка, который чувствует страх, отвержение и смущение, и часто не понимает, почему вообще эта встреча является необходимой.

Сомнения подростка усугубляются неопределенностью в отношении продолжительности работы, целей и процесса психодинамической терапии.

Внутренняя неуверенность подростка побуждает к тому, чтобы настойчиво и с уверенностью вносить ясность, направленность и руководство, сохра­няя при этом уважение и чуткость.

Ищущий эмоциональной поддержки подросток борется с кон­фликтами, связанными с зависимостью/независимостью, активностью /пассивностью, сепарацией и с самооценкой.

Эти конфликты за­ставляют многих подростков испытывать большие трудности со всту­плением в длительный контакт со взрослым психотерапевтом.

Пред­ложение длительной терапии легко отпугивает подростков от вступ­ления в терапевтические отношения.

Краткосрочная динамическая терапия привлекательна для под­ростков, поскольку является активной, целенаправленной и опреде­ленной.

Кроме того, в краткосрочной терапии различаются главные и второстепенные проблемы и ограничиваются необходимые эмоцио­нальные ресурсы.

Даже если терапевтическая задача является частичной, работа всё равно завершится с ощущени­ем, скорее, успеха, чем неудачи.

Семинар «О сочетании строгого психоаналитического подхода и профессиональной интуиции в работе с подростками», на котором выступит норвежский психоаналитик Андерс Захриссон, пройдет 26.05.2019 в нашем центре. ПОДРОБНЕЕ>>

Источник: http://www.avgustcenter.ru/blog/kratkosrochnaya-psihoterapiya-podrostkov

Краткосрочная Психодинамическая Психотерапия: Истоки и Версии

Краткосрочная динамическая терапия
?

Category: Сначала немного «лирики».Кто-то уже в курсе, что сегодня (31-я мая) — в России отмечают День Психотерапевта. В связи с тем, что в список медицинских специальностей психотерапия была официально включена МинЗдравом СССР как раз 31 мая 1985 года (приказ №750).

Хотя у нас уже не СССР довольно давно, да и понятие «психотерапевт» — сейчас давно уже вышло за пределы медицины, праздник таки празднуем.Так что, прежде всего, поздравляю коллег-терапевтов. И «легальных» врачей, и «нелегальных» психологов. Ну как я — формального медицинского образования не имею, что особенно не мешает в практике.

Тем более, что в общемировых стандартах давно уже нет строгого соотнесения психотерапии с расширением психиатрии, а Россия чего-то оттормаживает. Что повод не столько для печали, сколько для действий. Ведь и в принципе психологическая помощь населению у нас сейчас, как мед-журналист Алексей Водовозов говорит — «в противозачаточном состоянии».

Но угнетать порадовать читателей я хотел иным материалом. Ниже — представлю кое-какую сводку по направлению психотерапии, которое известно под «непатентованым наименованием» краткосрочной психодинамической психотерапии (Short-Term Psychodynamic Psychotherapy, STPP).

Хотя в ранних постах вы можете найти множество подробностей о таком частном методе, как ИКДП — этот метод, что ожидаемо, возник никак не из «первичной пустоты», и имеет как предпосылки, так и (в своё время) альтернативы.

Прежде всего — давайте взглянем, что в этом направлении у нас есть сейчас. Итак, сейчас основными самостоятельными подходами в краткой динамической терапии можно считать:

  • Испытательная динамическая терапия (Experiential Dynamic Therapy) — в сущности, это та же ИКДП (ISTDP), первоначально разработанная Дэванлу, и всё её частные доработки и интерпретации поздних авторов;
  • Переносно-Фокусированная Терапия(Transference-Focused Therapy) — модель, созданная Отто Кернбергом и коллегами, опирающаяся прежде всего на теорию объектных отношений. Название, к сожалению, представляет собой плеоназм (условно оправданную тавтологию) — как, например, “эмоционально-фокусированная терапия”: а где вы видели психотерапию, которая НЕ фокусируется на эмоциях так или иначе? Также и тут — все психодинамические модальности фокусируются на переносе в процессе работы, иначе они не психодинамические.
  • Ментализационная Терапия (Mentalization-Based) — модель Питера Фонаги (и соавторов), опирающаяся на ментализацию, психический процесс, обуславливающий возможность рефлексии и эмпатии. Согласно Фонаги и коллегам — это основное, что заслуживает внимания в психотерапии. В какой-то мере — предвестником этой теории были рассуждения Уилфреда Биона об “альфа-” и “бета-блоках” мышления. Пользоваться которыми как-то вразумительно в клинике, впрочем, невозможно.
  • Межличностная/Межсубъектная (Interpersonal/Intersubjective) Психодинамическая Терапия — подход, уходящий корнями в работы Хайнца Кохута и, в какой-то степени, даже Фредерика Перлза и экзистенциальных терапевтов (Р. Мэй, И. Ялом). Но формально — родоначальниками считаются Джордж Атвуд и Роберт Столоров. В ряду прочих основных моделей КПП — эта выглядит наименее убедительной и наиболее “пост-модернистской”, ибо кроме пространных трюизмов о диадности вмешательств и интерсубъективности процесса предлагает немногое. И практически очень трудно определить какую-либо техническую специфику этого метода. Как можно заметить, я даже приличной ссылки на обзор модели найти не сумел.

Как бы оно ни было — сейчас КПП (преобладающая в форме ИДП) представляет из себя основной метод аналитической традиции, и основной же противовес ставшей “золотым стандартом” КПТ. Справедливости ради — например, в клинических рекомендациях NICE (Британского института здравоохранения) для депрессии и тревожных расстройств КПП сейчас предлагается в качестве опции для пациентов, у которых к КПТ «нетолерантность» (индивидуальная непереносимость нормативной организации процесса или там «домашней работы») либо резистентность (отсутствие значимых клинических улучшений).Как бы то ни было, далее — посмотрим на исторические фигуры и предпосылки.Стоит заметить, что ранние терапевтические случаи Зигмунда Фрейда — вполне подходили под современное понятие компактной, краткосрочной терапии. Однако в силу различных обстоятельств, психоанализ неумолимо превращался в чуть ли не бесконечное мероприятие — и уже первые последователи Фрейда уделяли мысли и время тому, как этого избежать и сделать анализ кратким, без потери эффективности. То есть да, не Фриц Перлз этим впервые озаботился (и, во всяком случае, не столь эффективно).Так, известный венгерский аналитик Шандор Ференци — выступал за более активную позицию аналитика в процессе, чем это предписывалось классическими принципами психоанализа; например, писал о терапевтической ценности самораскрытия перед пациентом и использовании техник, которые мы сейчас можем назвать поведенческой активацией (справедливости ради — известны и случаи Фрейда, где тот также применял “неканоничные” приёмы подобного типа). Ференци утверждал, что пациенту во множестве случаев необходимо испытать гнев прежде, чем сформировать настоящий рабочий альянс с терапевтом.

Интересно и то, что именно Шандор Ференци впервые предположил насчёт самонаблюдения (Selbstbeobachtung) — что хотя этот параметр и может рассматриваться в качестве показания/противопоказания к психоанализу, вполне можно разивать эту способность пациента прямо в процессе. Как оно и оказалось.

Другой приближённый к Фрейду аналитик, Отто Ранк — изложил ещё несколько идей, которые сегодня считаются аксиоматикой. В его трудах — мы обнаруживаем идеи об исключительной значимости мобилизации личной воли пациентов, которая является ведущей силой в борьбе с бессознательными разрушительными процессами.

Также Ранк замечал, что терапия обязательно должна фокусироваться на соматическом, “нутряном” испытании эмоций, не останавливаясь на интеллектуальной рефлексии чувств.Также стоит вспомнить такую фигуру, как Вильгельм Райх, родоначальник телесно-ориентированной психотерапии.

Его работы, посвящённые анализу привычных характерных защит и “защитного панциря” пациента, проявляемого в невербальном поведении (в том числе, но не только в виде мышечных блоков) — предвосхитили, а точнее сказать, дали импульс к разработке этих явлений поздними аналитиками, не столь экстремистки настроенными, как Райх и множество его последователей.

Ну и конечно другой “экскоммуницированный” коллега Фрейда — Альфред Адлер, уже в то время создавший альтернативный фрейдовскому метод глубинной терапии. Его ценные нововведения — довольно многообразны. Как минимум, здесь стоит отметить активное использование парадоксальных-провокативных техник, направленных на нейтрализацию зависимого переноса пациентов.

И, конечно, тот факт, что Адлер довольно быстро отказался от кушеточной методики, предпочитая общаться с пациентами лицом к лицу.Более явно, тренд к созданию краткосрочного эффективного психоанализа проявился в 40-х годах ХХ века. Его оформление в нечто осязаемое связывают с работой двух теоретиков — Франца Александера и Томаса Френча.

В особенности, их книга “Психоаналитическая терапия” — до сих пор считается классической презентацией краткосрочной терапии в психодинамическом направлении.

Именно в их работах — появляется термин “корректирующее эмоциональное переживание”(corrective emotional experience), терапевтический фактор, не имеющий равных по корреляции с положительным исходом терапии.

Это выяснилось через несколько десятков лет, но Александер и Френч уже тогда утверждали ключевой для испытательных методов принцип: результативность проработки зависит от глубины интенсивных эмоциональных переживаний, не столько от времени, на сеансы потраченного.

Следующий этап развития краткосрочной психодинамической традиции — связывается с Тавистокской клиникой и, конкретнее, с мастерской краткой терапии, которую основал известный в широких кругах Микаэл(Михай) Балинт.

Хотя известен он сейчас так называемыми балинтовскими группами — в его заслугах числится предложение “фокальной(точечной) психотерапии”. Этот принцип также сейчас является краеугольным в любой краткосрочной технике терапии. Плюс, вслед Отто Ранку, Балинт подчёркивал необходимость стимулировать и активировать творческие ресурсы и волю пациентов в процессе.

Стоит заметить проблему, которая была проявлена уже у метода Балинта, и позже выявилась в рамках тавистокской школы (к которой относятся Балинт и Малан) как критический недостаток — это очень специфичный отбор пациентов. Категории, для которых подходил «ускоренный психоанализ» тех лет — характерны явно очерченными проблемами, или даже единственной ведущей жалобой (=отсутствие сложной психопатологии); высокой мотивацией к вовлечению в анализ и откликом на интерпретации; и, наконец, высокой «психологической настроенностью» (psychological mindedness) — той же склонностью к саморефлексии, вкратце.

Проще говоря — ранняя краткосрочная психодинамическая терапия помогала тем пациентам, которым эта помощь требовалась меньше всех. Статистически, сейчас мы можем сказать, что это менее 10% людей, обращающихся за психиатрической или психологической помощью.

Близкий коллега Балинта — Дэвид Малан, после него возглавивший мастерскую, может быть спорно, но заслуженно назван ведущим персонажем в формировании современной КПП как таковой.

Прежде всего — его знаменитые Треугольники, описывающие в компактной форме динамический конфликт (Чувство-Тревога-Защита) и “станции”, где конфликт активируется (Прошлые фигуры, современные и психотерапевт, т.е. перенесение).

Его книга “Индивидуальная психотерапия и наука психодинамики” — считается по сей день классикой не только у пропонентов краткосрочного психоанализа. Но к сожалению, так и не имеет русского перевода до сих пор.

Как, кстати, многие другие знаковые труды — например, “Разум и эмоции в психотерапии” Альберта Эллиса, впервые изданная в 1962 году.Стоит заметить, что Малан всё же не создавал эти и иные незаменимые теперь схемы с нуля, а синтезировал наработки, в частности Генри Эзриела и Джона Меннингера.

С другой стороны — а кто делал хоть что-то стоящее с пресловутого “нуля”? Тот же Зигмунд Фрейд — никогда не был оригинальным новатором, а также заслужил место в истории как выдающийся интегратор теоретических взглядов (хотя непосвященным может казаться как-то иначе).

Кроме того, Малан настаивал на том, что психотерапию необходимо исследовать и, собственно, разрабатывать с помощью строгих научных методов.

Познакомившись чуть позже, в 1974 году, с Хабибом Дэванлу и его прорывными находками, которые тот представил в Тавистокской клинике участникам мастерской — Малан изрядно утвердился в своём мнении (как-никак, пока все только болтали — Хабиб взял и произвёл эту самую строго-научную разработку) и стал верным “проповедником” нового подхода.

В частности, Дэвида очень прельщал и вдохновлял не-интерпретативный фокус «брутального» метода Дэванлу. Именно — Малан подтвердил в своё время на эмпирическом материале, что интерпретация, на которую опирался тавистокский подход и психоаналитическая школа вообще, крайне слабо действует для тех групп пациентов, которым психотерапия требуется в наибольшей степени.

Без всяких оговорок синергетическое сотрудничество Малана с Дэванлу — пожалуй, не имеет аналогов в психотерапевтической истории и заслуживает отдельного освещения.

Несмотря на то, что характерный “нахальный” и абразивный стиль ведения интервью профессора Дэванлу всегда вызывал антипатию у Малана — это не помешало ему распознать всю беспрецедентную мощь метода независимо от личных свойств создателя.И нелишним будет отметить, что Хабиб Дэванлу тем самым оригинальным новатором таки является — по крайней мере, в плане терапевтической техники.

В силу этого пассионарного свойства “интуитивный гений” может быть оправдан в глазах потомков “за хамство” до некоторой степени. Впрочем, так считает Малан, периодически признавая: внимательное изучение сеансов показывает, что действительному уровню развития личного такта и обходительности Дэванлу могут завидовать многие представители “личностно-центрированных” подходов.

Среди множества других фигур, можно отметить ещё трёх представителей краткосрочной традиции в качестве критически значимых.Прежде всего, это Питер(Петрос) Сифнеос — уроженец не чего-нибудь, а аж острова Лесбос.

Шутки про “где родился, там и пригодился” здесь, к сожалению, не уместны — достаточно рано Сифнеос покинул Грецию и обучался в Сорбонне, получив степень по химии, а завершил базовое образование уже в Гарварде.Его вклад — в большой степени стал решающим для современной психодинамики.

Так, именно Питер Сифнеос ввёл необходимость поддержания оптимального уровня тревоги пациента во время сессии — ранее в массах считалось, что тревожность это “противопоказание к анализу” и “нежелательный эффект”; ну, как и сопротивление терапии до открытий Дэванлу.

Собственно, авторская модель терапии Сифнеоса и называется “Краткросрочная провоцирующая тревогу терапия” (STAPP “алекситимия”, неспособность рефлексировать эмоциональные переживания. Позднее выяснилось, что это центральный диагностический признак группы пациентов с преобладающим вытеснением аффекта, которые вполне поддаются лечению в рамках краткосрочных подходов.

Хотя это, конечно, не 12-24, но около 30-40 сеансов, всё же это реально.Следующая фигура — это Джеймс Манн, известный как первый создатель ограниченной во времени (Time-limited) психотерапии.

Причём ограничение было достаточно чётким — только 12 сеансов; такой формат, по рассуждению Манна, способствовал обострению многих ядерных конфликтов пациента, в частности, связанных с неизбежной утратой значимых отношений. Выше упомянутый Струпп с коллегой Джеффри Биндером — также разработали свою версию ограниченной по времени терапии, но с куда меньшей теоретической ясностью.

Манн видел задачи и пределы своей модели крайне чётко: единственной целью ограниченной во времени психотерапии он назначил модификацию образа Я пациента в сторону большей согласованности и приемлемости.

Также ему принадлежит понимание важности выявления Центрального Вопроса/Изъяна (Central Issue — переводится и так, и так) пациента в качестве ведущей техники формулирования, которая не тождественна уже стандартному методу фокусирования на ведущей жалобе.Наконец, считаю нужным вспомнить о Лестере Люборски.

Наверное, никто из упомянутых персонажей не сделал столь же значимый вклад в научную разработку и тестирование психотерапевтических методик, как он. Его методика звучит названа не менее устрашающе — «Поддерживающе-Выражающая Психоаналитическая Терапия» (Supportive-Expressive Therapy).

Что отражает как-то прижившуюся теорию о том, что все вмешательства терапевта располагаются на континууме от поддерживающих недостаточные способности пациента до способствующих выражению и проживанию конфликтных эмоций.Из известных разработок Люборски — можно назвать систему работы с Ядерной Конфликтной Темой Отношений (Core Conflictual Relationship Theme), которая имеет ближаиший аналог в теории Дэванлу, а именно “центральное патогенное ядро” или “ядерная невротическая организация”. К которой, собственно, и позволяет оперативно добраться пациенту и терапевту не-интерпретативный метод ИКДП, устраняющий сопротивление в некоторых случаях в пределах получаса интервью.И также стоит отметить весьма эффективный метод оценки симптомов в контексте (так и называется) — можно сказать, что Люборски ввёл в терапию систематический анализ ситуативных функций поведения минимум за десяток лет до того, как это стало мэйнстримом (т.е. до возникновения “третьей волны” поведенческой терапии).

Ну и пожалуй, всё, для первого приближения более чем хватит. Спасибо за внимание, коллеги — ещё раз с праздниксом.

психодинамика, психотерапия

Источник: https://imax-alex.livejournal.com/17877.html

23.2. Кратковременная динамическая психотерапия и вмешательство при кризисах

Краткосрочная динамическая терапия

ВВЕДЕНИЕ

Кратковременнаяпсихотерапия приобрела важнейшеезначе­ние по нескольким причинам:долговременное лечение, продол­жающеесягодами, стало слишком дорогим для многихбольных; иэтот тип терапии оказался эффективнымпри различных психи­ческихрасстройствах.

Большинствоосновных характеристик кратковременнойдина­мическойпсихотерапии было описано FranzAlexander и Thomas French в 1946 г.

Они описали лечебныевоздействия, которые при­носятбольному облегчение, включают манипуляциии перенос, ипозволяют объяснить эффект гибкимобразом.

Акцент направ­ленна развитие коррективных эмоциональныхощущений, спо­собныхзаключить травматизирующие событияпрошлого и убе­дитьбольного; что возможно мыслить ичувствовать и вести себя поновому.

Приблизительнов это же самое время EricLindemann органи­зовалконсультативный отдел в Главной клиникеМассачусетса длялиц, переживающих кризис. Новые методылечения направле­нына ситуации и применяются к лицам,которые не находят­сяв состоянии острого кризиса, а переживаютпостоянные эмоциональныепотрясения в результате действия разныхпри­чин.

63

ПРИНЦИПЫКРАТКОВРЕМЕННОЙ ДИНАМИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Критерииселекции

Большинствокритериев хорошего прогноза — мотивациябо­льногона лечение.

Кроме того, больные должныбыть в состоя­ниивникать в психологические концепции,отвечать на интерпре­тациюи концентрироваться на разрешенииконфликта вокруг центральногопункта или фокуса, который лежит в основеих глав­нойпроблемы. Больные должны уметь вступатьв терапевтиче­скийсоюз и работать с врачом, чтобы достигнутьэмоционально­гоздоровья.

ТИПЫКРАТКОВРЕМЕННОЙ ДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Кратковременнаяпсихотерапия

Методыкратковременной психотерапии началиразвиваться группойMichaelBalint в клинике Тавистока в Лондоне в1950-х го­дах. Один из членов этой группы,Daniel Malan, сообщил о резуль­татах терапиив трех своих выдающихся книгах.

КритерииMalan дляотбора на лечение ограничены абсолютнымипротиворечия­ми; отклоняются больные,для которых определенная опасностьнеизбежна;необходима точная оценка психопатологиибольного; иопределяются способности больногорассматривать свои про­блемыв эмоциональных терминах и иметь делос материалами, вызывающиминеприятные переживания, отвечать наинтерпрета­циии переносить стресс, связанный с лечением.Malan обнаружил, что высокая мотивациявсегда коррелирует с успешным лечением.Противопоказаниямик лечению являются серьезные суицидаль­ныепопытки, наркомания, хроническийалкоголизм, хронические симптомынавязчивости, лишающие трудоспособности,хрони­ческиефобические симптомы, нарушающиетрудоспособность и значительныеразрушительные действия или действия,направлен­ныена саморазрушение.

Требованияк методунметод.Malanподчеркнул преимущества следующегометода:делать перенос рано и интерпретироватьего. Интерпретируется также не­гативныйперенос. Необходимо связать перенос сотношением больного к род­ственникамили родителям.

Как больной, так и врачдолжны хотеть глубоко по­грузитьсяв эти проблемы и переносить вытекающееиз них напряжение. В этом случаеуспешная динамика взаимодействиягарантируется. Описанный фокусфор­мулируетсяи определяющие данные задаются заранее.

Горе и ярость по пово­дупрекращения преодолеваются.

Около20 сеансов предлагаются как средняядлительность для терапии этого типа,для опытного врача, и около 30 сеансов—дляпрактиканта. Однако Malanне рекомендует использовать более 40бесед.

64

Ограниченнаяво времени психотерапия

Психотерапевтическаямодель, состоящая из 12 бесед, фокуси­рующихсяна специальном центральном Bqnpoce,развивалась в Бостонском университетеMann и его коллегами в начале 1970-х годов.

В отличие от методики Malan, в которойакцентируются от­четливая селекцияи критерии отвергания, Mann не настолькоис­ключительнострог в отношении отбора больных,подходящих дляпроведения ограниченной во временипсихотерапии.

Основ­нымивопросами, которые Mann считает важными,являются: рас­познаваниедействительного центрального конфликтау больно­го,а у молодых лиц — кризиса повзрослениясо множеством пси­хологическихи соматических жалоб.

Mannотметилтакже ряд исключений, которые сходны скри­териями отвергания Malan. Этимиисключениями является серье­знаядепрессия, которая препятствуетзаключению соглашения, необходимогов лечении, острое психотическое состояниеи со­стояниеотчаяния, при котором больному требуютсяобъективное отношение,но он не всегда способен его выдержать.

Требованияк методу и метод.

Требованиякметодуу Mannследующие: стро­гое ограничение 12сеансами: как можно более раннийпозитивный перенос; специ­фикация истрогое соблюдение фокусировки нацентральном вопросе, включаю­щемперенос; позитивные идентификации;выделение для больного события(свя­занногос повзрослением), избегания развитиязависимости; разъяснение настояще­гои прошлого опыта и сопротивление;активность врача, который поддержи­ваети вдохновляет больного, и обучениебольного прямой информацией, перевоспитаниеми манипуляцией. Часто встречающиесяконфликты — и резуль­тат борьбы сними—-независимость вместо зависимости;активность вместо пас­сивности,неразрешившиеся конфликты или задержанноегоре и адекватная ус­тановка.

Краткосрочнаядинамическая психотерапия

ПроводимаяHabibDavanloo в Университете Мак Гиллакрат­ковременнаядинамическая психотерапия сочетаетвсе варианты короткой динамическойпсихотерапии и кризисные вмешатель­ства.Больных, которых лечат по методу Davanloo,можно разде­лить на 3 группы: имеющиепреимущества психологические конф­ликты,в основе которых лежит эдипов комплекс;не имеющие эдиповакомплекса и имеющие более одного фокуса.

Крометого, Davanlooразработал специфическую психотера­певтическуюметодику для больных, страдающих оттяжелых, длительныхневротических нарушений, особенно длятех, которые страдаютнарушающими трудоспособностьобсессивно-компульсивнымии фобическими расстройствами.

КритерииDavanlooподчеркивают оценку тех эго функций,которыеимеют первостепенную важность дляпсихотерапевтиче­скойработы: установление психотерапевтическогофокуса, психо­динамическаяформулировка психологических проблембольного;

65

способностьбыть вовлеченным в эмоциональноевзаимодействие с врачом; историявзаимоотношений со значимыми лицами вжи­знибольного; протяженность, до которойэмоциональная жизнь больногоблизка к осознанному восприятию;способность боль­ногоощущать и переносить тревогу, вину идепрессию; мотива­циябольного к изменениям; психологическоемышление больно­гои способность больного отвечать наинтерпретацию и связы­ватьврача с людьми из своего настоящего ипрошлого.

КакMalan,так и Davanloo делают акцент на способностибо­льного к интерпретации и рассматриваютее как важный критерий отбораи как прогностический критерий.

Требованияи методы.

На первый план в этом психотерапевтическомподходе выдвигаетсягибкость (врач должен адаптироватьсяк своему методу в соответ­ствиис потребностями больного); контрольрегрессивных тенденций больного;ак­тивноевмешательство, так чтобы не позволитьразвиться чрезмерной зависимо­стиот врача, а также интеллектуальныйинсайт плюс эмоциональные ощущениябольныхво время переноса. Эти эмоциональныеощущения становятся корректив­нымив результате интерпретации.

Кратковременнаявызывающая тревогу психотерапия

Кратковременнаявызывающая тревогу психотерапия, илиКВВТТ, впервые была разработана в ГлавнойМассачусетской больницеPeterSifneos в 1950-е годы.

Использовались следующиекритерииотбора: описание основной жалобы (здесьподразуме­ваетсяспособность выбрать одну из множествапроблем, по отно­шению к которой убольного приоритетное отношение икоторую онили она хотят разрешить во время лечения);одна значимая связьв период раннего детства; способностьгибко взаимодей­ствовать с врачом ивыражать чувства соответственно:способно­стьк софистикации выше среднего уровня(т.е. не только интел­лектдолжен быть выше среднего, но также испособность, отве­чатьна интерпретацию); специфическаяпсиходинамическая фор­мулировка(это обычно означает ряд психологическихконфлик­тов,лежащих в основе трудностей больногои центрирующихся наэдиповом комплексе), контракт междуврачом и больным для работы в специальномфокусе и формулировка минимальныхожиданийвыхода и очень стойкая мотивация кизменению, а не толькок1облегчению, симптомов.

Требованияи методика. Лечениеможно разделить на четыре основныефазы: 1)встреча больной—врач, 2) ранняя терапия,3) наивысшая точка в лечении, 4) наличиеизменений и окончание. Во время этих 4фаз врач пользуется следую­щимиметодами.

Встречабольной—врач. Врач устанавливаетрабочий союз, используя быстрыйконтакт (рапорт) и свои собственныепозитивные чувства, появляющиеся в этойфазе.

Благоразумное использованиеоткрытых вопросов и вопросов с выну­жденнымвыбором ответа дает возможность врачувыделить и сконцентрирова­тьсяна терапевтическом фокусе.

Врач определяетминимальные ожидания, кото­рыеможно достигнуть с помощью терапии.

66

Ранняятерапия. При переносе чувства врачавыясняются сразу же, как они толькопоявляются, что ведет к установлениюистинного терапевтического союза.

Высшаяточка лечения.

Эта фаза подчеркиваетактивную концентрацию эдипальныхконфликтов, которые выбраны кактерапевтический фокус для данно­говида терапии; повторное применениепровоцирующих вопросов и положений,избеганиепрегенитальных характерологическихпроблем, которые больной испо­льзуетзащитным образом, чтобы избежать методаврача — справляться с прово­цирующимитревогу факторами; избегание любойценой невроза переноса; пов­торнаядемонстрация больному его или ееневротических особенностей илидез-адаптивных паттернов поведения;концентрация на материале даже до того,как будутвыяснены защитные механизмы; повторнаядемонстрация звеньев родите­ль—перенос путем использования вовремясделанных интерпретаций, базирую­щихсяна материале, данном больным; установлениекоррективного эмоциональ­ногоощущения; подбадривание и поддержкабольного, который становится тре­вожным,борясь за понимание своих конфликтов;обучение новым паттернам обу­ченияи решения проблем; повторное предъявлениеи восстановление психодина­микибольного до тех пор, пока защитныемеханизмы, используемые для того, чтобысправиться с эдиповым комплексом, будутпоняты.

Фактыоб изменении и окончании психотерапии.Эта фаза под­черкиваетосязаемую демонстрацию изменений вповедении больного вне терапии, наличиеи использование более адаптивныхпаттернов поведения, а также началоразговораоб окончании лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всеметоды короткой динамической психотерапииимеют как общие,так и отличающиеся друг от друга черты.Они включают терапевтический союз илидинамическое взаимодействие междуврачоми больным, применение переноса и активнуюинтерпрета­цию терапевтическогофокуса или центральной проблемы,повто­ряющиесязвенья между родительской проблемой ипереносом, ираннее окончание терапии.

Больше,чем в какой-либо другой форме психотерапии,резу­льтатыэтого короткого динамического леченияинтенсивно ис­следуются.

В отличие от преобладающих идей, чтотерапевтиче­скиефакторы в психотерапии являютсянеспецифическими, кон­тролируемыеисследования и другие методы оценки(например, беседы с врачами, находящимисявне влияния этого метода и са­мооценкибольного) указывают на важностьиспользуемых специ­фическихметодов.

Malanсуммировал эти результаты в пятиос­новных выводах: 1) способность ксамостоятельному выздоров­лениюу некоторых больных значительно больше,чем думали ра­ньше;2) определенный тип больного, получающийкратковре­меннуюпсихотерапию, может сильно выигрыватьот практиче­скойработы через его внутренний «ядерный»конфликт в перено­се; 3) таких больныхможно распознать заранее через процессди­намическоговзаимодействия, так как они способны креакции, мотивированыи способны столкнуться с неприятнымиощуще­ниямив жизни независимо от терапии, и выделенныйфокус мо­жетбыть для них сформулирован; 4) чем болеерадикальны мето­дыв терминах переноса, глубины интерпретациии связь с дет-

67

ством,тем более радикальными будут результатылечения; 5) для некоторыхтяжелобольных тщательно избранныйопределен­ныйфокус может быть терапевтическиэффективным.

Вотношении этой последней генерализацииуспешный психо­терапевтический методDavanlooв лечении больных хронической утратойтрудоспособности с множественнымифобиями отчетли­воуказывает на возможность психотерапевтическихрезультатов приблагоразумном использовании этогометода. Это также ука­зываетна то, что пределы кратковременнойдинамической психо­терапииеще не достигнуты.

КРАТКОВРЕМЕННАЯМЕЖЛИЧНОСТНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Специфическийтип кратковременной психотерапии,называе­мый межличностной психотерапией(МПТ), описанный MurnaWeissman и Gerald Klerman, используется для лечениядепрессий. Терапия состоит из 45—50-минутныхсеансов, которые проводя­тся болеечем с 3—4-месячными перерывами.

Методназывается МПТ,так как делается акцент на межличностномповедении как напричине депрессии и как на методелечения. Больных обучают оцениватьреалистически свои взаимоотношения сдругими и осо­знаватьсвою изолированность, что вносит вкладили утяжеляет депрессию,на которую они жалуются.

Врач дает прямойсовет, помогает больному приниматьрешение и выяснять причины конфликта.Переносу уделяется мало или совсем неуделяется внимание.Врач пытается постоянно оказыватьподдержку, сим­патию,быть гибким.

Исследования МПТ показали,что в отдель­ныхслучаях депрессии она имеет преимуществаперед терапией антидепрессантами.

ТЕОРИЯКРИЗИСА

Кризис— это реакция на опасные события, котораяпережи­ваетсякак болезненное состояние. Следовательно,он вызывает необходимостьсильной реакции, чтобы помочь больномуоблег­чить дискомфорт и вернуть егов состояние эмоционального рав­новесия,которое было до начала заболевания.

Если это имеет ме­сто,кризис может быть преодолен, но, крометого, больной обу­чается использованиюадаптивных реакций. Более того, возмо­жно,что, разрешая кризис, больной можетоказаться в лучшем со­стояниив отношении психики, чем до него.

Если,с другой сторо­ны, больной пользуетсядезадаптивными реакциями, болезненноесостояниеможет усиливаться, кризис усугубляться,и появятся ре­грессивныерасстройства, вызывающие психическиенарушения.

Этисимптомы в свою очередь могуткристаллизоваться в невро­тическийпаттерн поведения, который ограничиваетспособность больного к нормальномусуществованию. Иногда, однако, ситуа-

68

цияне может стабилизироваться; появляютсяновые дезадаптив-ные реакции, впоследствиинарушения могут принять катастро­фическийхарактер, приводя иногда к смерти илисуициду.

Именнов этом смысле психологические кризисы,хотя и болез­ненны,могут рассматриваться как поворотныйпункт к лучшему илик худшему.

Кризиссамоограничивается и может продолжатьсясколько угодно,от нескольких часов до приблизительно6 нед. Кризис как таковойхарактеризуется начальной фазой, вкоторой возникает тревогаи напряжение. За этой фазой следуетфаза, в которую ме­ханизмырешения задач приводятся в движение.Эти механизмы могут быть усреднены взависимости от того, являются ли ониадаптивнымиили дезадаптивными.

Консервацияэнергии может быть другой особенностьюлица всостоянии кризиса. Все имеющиеся в егораспоряжении ресурсы используются дляодной-единственной цели, а именноразрешения кризисаи ослабления вызвавшей его боли. Такоеуспешное разре­шение имеет важноеприменение для психического здоровья.

Ли­цо,которое может успешно использоватьресурсы, само или при поддержкедругого лица, не только обучается, каксправиться скризисом, знакомясь со способами, которыемогут его преодо­леть,но также открывает пути предвиденияего в будущем, так чтоудается избежать его возобновления.

Вэтом смысле разреше­ниекризиса становится профилактическиммероприятием.

Больныево время смятения восприимчивы к самойминималь­нойпомощи и достигают значительныхрезультатов. Все виды те­рапии,таким образом, годятся для этих целей.

Некоторые остаю­тсяоткрытыми для дальнейшего лечения,другие ограничены вре­менем, имеющимсяв распоряжении, или числом сеансов.

Теория кризисапомогает понять нормальных здоровыхлюдей, так же каки развивать терапевтические методы дляпрофилактики буду­щихпсихологических трудностей.

Вмешательствово время кризисов

Вмешательствово время кризисов предлагается людям,кото­рыев результате кризиса теряют трудоспособностьили выяв­ляютзначительные нарушения.

Критерииотбора.

Критерии,используемые для отбора больных,следующие: история специфических опасныхситуаций, происшедших недавно, которыевызва­литревогу; события, которые интенсифицировалиэту тревогу; отчетливые факты, чтобольной находится в состояниипсихологического кризиса, определениекото­ромубыло дано выше; высокая мотивация кпреодолению кризиса; потенциал,указывающийна способность к психологическойадаптации, равной или превы­шающийту, которая существовала до развитиякризиса, и определенная степеньпсихологическойумудренности и способность понятьпсихологические причины настоящегозатруднительного положения.

Методикивключаютуверения, внушение, манипуляции внешнимифакторами ипсихотропное лечение и могут дажесочетаться с кратковременной госпитализа-

69

циейкак частью лечебного плана. Все этитерапевтические маневры предназначе­ныдля снижения тревоги у больного.Длительность вмешательства во времякри­зисаварьирует от одной или двух серий донескольких бесед в течение 1 или 2 мес.

Техническиетребования для вмешательств во времякризиса включают более бы­строеустановление контакта с больным,необходимое для создания терапевтиче­скогосоюза; рассмотрение событий, которыепривели к кризису; понимание дез-адаптивныхреакций, которые больной используетдля того, чтобы справиться скризисом; фокусирование только накризисе; обучение пользоваться различнымии более адаптивными способами, чтобыпреодолеть кризис; избегание возникнове­нияпатологических симптомов; использованиепреимущественно ощущений пози­тивногопереноса для врача, так, чтобы перевестиработу в обучающую процеду­ру;обучение больного, как избегать опасныхситуаций, которые могут в дальней­шемвызвать кризис и окончание вмешательствакак можно скорее, как только бу­детясно, что кризис разрешился и что больнойотчетливо понимает все шаги, ко­торыепривели к его развитию и его разрешению.

Результат.Наиболее удивительный результат терапиикризиса состоит в том, чтобольной оказывается лучше вооруженнымдля избегания кризиса в дальней­шем.

Кроме того, на основе объективныхнаблюдений некоторых больных, этоте­рапевтическое воздействие позволяетим достигать уровня эмоциональногофунк­ционирования,который выше имевшегося ранее до началакризиса.

В этом смысле можнорассматривать вмешательство при кризисахне только как терапевтиче­ское, но икак профилактическое мероприятие.

СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ

BellackL., Siege! H. Handbookof intensive, Brief and Emergency psychiatry. CRS, Larchmont, NY,1983.

BinderJ., Strupp H., Schacht. Counter-transferencein time-limited dynamic psychothe­rapy.—Contemp.Psychoanal., 1983,19:605.

Davanloo#.,ed.Short-term Dynamic Psychotherapy. Jason Aronson, New York, 1980.

HorowitzM. PersonalityStyles and Brief Psychotherapy. Basic Books, New York, 1984.

HitschowitzR. Crisistheory: A formulation.—Psychiatr. Ann., 1973,3:33.

MalanD.H. TheFrontier of Brief Psychotherapy. Plenum, New York, 1976.

MarmorJ. Short-termdynamic psychotherapy.—Am. J. Psychiatry, 1979,2—149.

RogawskiA.S. Currentstatus of brief psychotherapy.—Bull MenningerPClin., 1982,46:331.

SchramP. C, Burti L. Crisisintervention technique designed to prevent hospitalization. —Bull. Menninger Clin., 1986,50:194.

SifneosP. E. Short-termDynamic Psychotherapy Evaluation and Technique. Plenum, New York,1979.

Источник: https://studfile.net/preview/397849/page:5/

Краткосрочная динамическая терапия (Malan D. Н.)

Краткосрочная динамическая терапия
Открыта запись на курс «Краткосрочной динамической психотерапии (Malan D. Н.)» Старт в октябре 2020.

В программе: • 8 семинаров по 6 часов

Показать полностью…• 10 открытых консультаций • 2 групповые супервизии Участники научатся: • Методу разрешения фокальных конфликтов по Malan D. Н.

, • Выстраивать психотерапевтические гипотезы • Планировать стратегию работы • Распознавать ведущие защиты и конфронтировать с ними.

Подробнее о курсе: .com/page-87746748_50030604

Оставить заявку: .com/app5619682_-87746748

Старт курса уже в это воскресенье в 11:00!
Встречи состоятся в Центре «Форсайт» по адресу: Гагаринская ул., д.30.

Сколько и как оплачиватьСтоимость от 29300 до 39000 в зависимости от сроков оплаты и количества часов обучения в Центре. При оплате или предоплате 3000 рублей:

Показать полностью…● до 15 августа стоимость участия 34500 рублей ● до 29 августа — 36000 рублей ● до 12 сентября — 37500 рублей ● до 15 сентября — 39000 рублей

Скидки выпускникам длительных программ Центра: больше 150 часов — 5%, больше 300 часов — 10%.

Вносить предоплату администратору Центра «Форсайт» по адресу: Гагаринская ул., д.30 или дистанционно fpsy.timepad.ru/event/1037450/

Чтобы получить скидку отправьте скан сертификата Софье Ивановой.

Оплата в первый день обучения полностью или рассрочка на 3 месяца.

#fps_экспертыВедущие курса

Бурова Татьяна Александровна — руководитель тренингового Центра «Форсайт», куратор программы подготовки психологов «Трамплин», а также психолог, тренер, семейный консультант и супервизор.

Показать полностью… Обучала психологов по консультированию в г. Новосибирск в 2017 году от института Бехтерева В.М. Консультировала руководителей НКО на конференции «Белые ночи фандрайзинга». Вела мастер-класс «Психологические защиты» на Петербургской неделе психологии.

Денис Федоряка — врач-психотерапевт, супервизор ОППЛ, групповой терапевт и ведущий балинтовских групп, сотрудник Института мозга человека РАН. Опыт работы в методе более 15 лет.

Сертификационная подготовка по врачебным специальностям «Психотерапия», «Психиатрия», «Врач общей практики (семейный врач)».

Соавтор методических рекомендаций «Формирование «психотерапевтического контракта» в диаде «врач-пациент» в системе психотерапевтической помощи», «Организация деятельности регионального амбулаторного психотерапевтического центра (организационные, клинико-эпидемиологические, психотерапевтические и экспериментально-психологические исследования)», «Психотерапевтические подходы к лечению пациентов с наркотической зависимостью». Соавтор и научный редактор коллективной монографии «Клиническая психотерапия в наркологии».

Софья Иванова — психолог, тренер программы подготовки психологов «Трамплин», супервизор и ведущая терапевтических групп. Опыт работы в методе более 5 лет.

Проводила обучение в лагере г.

Челябинска для социально-одаренных детей, оздоровительном лагере для людей с инвалидностью от ассоциации родителей детей инвалидов «ГАООРДИ», на форуме «Путь к успеху» для руководителей молодежных объединений Ленинградской области, в Центре социальной трудовой адаптации «Мастер-ОК».

Вела группы поддержки и консультировала сотрудников НКО на международной конференции «Белые ночи Фандрайзинга».

Проверьте себя на знание психологических защит!)
Какие защиты изображены на картинках?

Не упустите возможность присоединиться к курсу в этом году!Консультируйте по методу Мэлэна Д. уже в январе 2019 года.Для участия в курсе необходимо:

● прийти на семинар Семинар «Базовый внутриличностный конфликт» 14 ноября в 19:00. Стоимость участия включается в оплату курса.

Показать полностью…● прийти 17 ноября в 11:00, доплатить за месяц или курс.Программа обучения методу стартует всего 1 раз в год.

После прохождения выдается сертификат.

По вопросам: Софья Иванова, +7 904 610 54 23.

3 ноября с 11:00 до 18:00 открытое вводное занятие курса для всех желающих! На семинаре участники узнают: ● Показания и противопоказания к методу ● Отбор клиентов, клиническая диагностика ● Сбор анамнеза в рамках метода

Показать полностью… ● Суть метода и его базу через решение кейсовДля тех, кто записался на курс, занятие входит в стоимость. Для тех, кто — нет, 3000 рублей. Участникам и выпускникам длительных программ Центра скидка 1000 рублей.

Участникам семинара «Базовый внутриличностный конфликт» скидка 1500 рублей.

Записаться: .com/app5619682_-87746748

Источник: https://vk.com/fpsyh_malan

Book for ucheba
Добавить комментарий