Оценка эффективности психотерапии.

Эффективность психотерапии

Оценка эффективности психотерапии.

В последние 20 лет психологи, психотерапевты, психоаналитики и прочие «целители душ» достаточно прочно вошли в российскую действительность.

Нельзя, однако, сказать, что психотерапия как способ решения жизненных проблем снискала себе популярность. Контингент, обращающийся к психологам довольно специфичен.

Как правило, это женщины средних лет и все те, кого к психологу «направили»: трудные дети и подростки, пациенты с пограничными психическими заболеваниями (неврозами), пациенты с алкоголизмом.

Характерно, что эти 2 последние группы (невротики и алкоголики) проявляют гораздо больший интерес к медикаментозному лечению, чем к психотерапии.

Все они уповают на чудесную таблетку, которая избавит от страхов, панических атак или навсегда снимет тягу к алкоголю.

Несмотря на то, что основным лечением алкогольной зависимости, с точки зрения науки, является длительная психотерапия, пациенты страдающие алкоголизмом, в основном, прибегают к процедурам кодирования и подшивания специальных препаратов, несовместимых с алкоголем. Психотерапия воспринимается ими как бессмысленные «разговоры за жизнь», от которых порой становится ещё хуже.

В чём же причины столь трудной адаптации психотерапии на отечественной почве? Первая причина частично уже прозвучала – поиск волшебной таблетки от всех болезней.

Психотерапия такой таблеткой не является, и не потому, что она не эффективна, а потому, что, в отличие от медикаментозного лечения (при котором врач что-то делает с пациентом), требует от пациента самостоятельных усилий.

При психотерапии не психотерапевт изменяет пациента, а пациент изменяет себя при помощи психотерапевта.

Причём сами изменения могут оказаться глубже, чем хотелось бы. Пациент приходит в кабинет психотерапевта с конкретной проблемой, которую хотелось бы просто выкинуть из жизни (например, алкоголь или какая-то фобия), а ему вместо этого предлагают существенно поменять всю свою жизнь, при этом заверяя, что в процессе этих изменений изменится и проблемная ситуация.

Разумеется, можно понять недоумение пациента. Вопреки расхожему мнению, психотерапия – это не только и не столько «разговоры за жизнь», это длительная и порой нелёгкая работа над собой, которая многих отпугивает. Предпочитая решить проблему быстро и без усилий, пациенты часто обращаются к колдунам, гадалкам и прочим шарлатанам.

Интересно, что их клиентура вполне похожа на клиентуру психотерапевта.

Часто это люди с проблемами в семье (легко решаются приворотами и отворотами), тем же алкоголизм (вывод из запоя по фотографии), мечтающие о достижении успеха (помощь специальными талисманами), ищущие вторую половину («снятие венца безбрачия»).

Говоря о второй причине плохой приживаемости психотерапии, хочется сказать о её языке и методах. Язык, на котором говорят психологи, часто мало похож на «общечеловеческий». И дело не в специальных терминах, употребления которых, грамотный специалист в работе с клиентом старается избежать.

Дело в том, что изучение психологии всё же формирует свой особый взгляд на человека, психологи привыкают говорить о сознательных и бессознательных устремлениях, видеть в душевных и телесных страданиях скрытую, вторичную выгоду для самого пациента, говорить о вторичной выгоде алкоголизма не только для него самого, но и для его родных.

Эти утверждения, несмотря на свою правомерность, могут быть шокирующими для неподготовленных людей.

Вообразите себе женщину, обратившуюся за консультацией по поводу алкоголизма мужа, которую спрашивают «Что плохого может случиться, если Ваш супруг откажется от спиртного? Что Вы при этом потеряете?» Кажется, любой нормальный человек ответит «Ничего! Жизнь станет нормальной!».

Теперь вообразите себе реакцию этой же клиентки на утверждение о том, что она сама каким-то образом организует алкогольные срывы своего мужа, выступает в роли «преследователя», «спасителя».

Для таких направлений психотерапии как системная психотерапия, трансактный анализ в этих утверждениях нет ничего удивительного, ведь речь идёт о неосознаваемых стереотипах поведения, которые используют клиентка и её муж, «разыгрывая алкогольную драму», однако для большинства людей они могут показаться как минимум странными и сомнительными. Малопонятен широкой публике также характерный для психологов отказ от морализма.

Психологи в своих рассуждениях стараются уходить от традиционного разделения людей на правых и виноватых, к которому так привыкли их клиенты.

Методы психотерапии

Наконец, хочется поговорить о методах психотерапии. Большинство из них перекочевали к нам с запада. Самым показательным примером заимствования и акклиматизации целого направления психотерапии является НЛП – нейролингвистическое программирование.

Сам этот термин во многом отражает традиционно западную психологию, привыкшую опираться на строго формализованные «программы», «техники».

Считается, и видимо небезосновательно, что для наших граждан менее характерен формализм, педантизм в выполнении каких-либо инструкций.

Опыт психотерапии также показывает, что отечественный пациент мало верит в психологические техники, приёмы и, если и начинает включаться в психотерапевтическую работу, то достаточно часто обращается к, философским понятиям смысла жизни, счастья и через эти рассуждения ищет средства для переосмысления и изменения своей жизни.

Хочется отметить, что вышеизложенные рассуждения нисколько не умаляют эффективности психотерапии. Мы поговорили лишь о причинах настороженного отношения к психотерапии в нашем обществе.

Очевидно, пройдёт время, вера в «волшебную» таблетку от всех проблем немного угаснет, методы и язык психотерапии станут понятнее и привычнее для большинства людей, а, может быть, появятся и новые, учитывающие особенности мировоззрения нашего народа. Тогда психотерапия будет по-настоящему востребована, появится больше людей, оценивших её пользу, а вопрос об эффективности отпадёт сам собой.

Обратиться к специалистам клиники, вы можете по телефону в Москве: 8(495)6320065, .

Источник: https://preobrazhenie.ru/articles/effectivnost-psychoterapii-lechenie-clinic-moscow.html

Психотерапия. Учебник для студентов медицинских ВУЗов

Оценка эффективности психотерапии.
. . .

Тенденция к интеграции психотерапии в общую медицину и превращения ее в общемедицинскую специальность делают важным вопрос об эффективности психотерапии — предпосылках, критериях и методах ее оценки.

Требование разработки критериев и методов оценки эффективности психотерапии становится все более актуальным в связи с опережающим развитием методов, организационных форм психотерапии, увеличением числа специалистов-психотерапевтов в системе здравоохранения.

Организаторы психотерапевтической службы все чаще встречаются с проблемой оценки полезности, целесообразности и эффективности средств, выделяемых из фондов здравоохранения для охраны психического здоровья. Небезынтересно отметить, что эта проблема становится весьма значимой и за рубежом.

Так, Хайн и сотр.

в статье, посвященной проблемам эффективности психотерапии, ссылаются на решение финансовой комиссии конгресса США изменить порядок финансирования психотерапевтического обслуживания населения путем поощрения только тех направлений психотерапии, которые базируются на научных оценках ее эффективности.

Чтобы показать всю сложность рассматриваемой проблемы, приведем основные предпосылки для ее решения.

1. Для оценки эффективности психотерапии требуется прежде всего четко определить метод, с помощью которого она осуществляется.

В практической же работе чаще говорится о психотерапии вообще, не об одном, а о группе методов, различных их комбинациях — рациональной психотерапии и гипноза, гипноза и аутогенной тренировки и т. д.

, поскольку утверждение в практике работы психотерапевта интегративного подхода способствует все более широкому применению сочетаний различных методов.

2. При квалифицированном использовании того или иного метода должна быть соблюдена определенная техника.

Очевидно, что это одновременно требование к качеству подготовки, опыту, квалификации психотерапевта, что не всегда учитывается.

И метод аутогенной тренировки, и метод групповой психотерапии «в руках» психотерапевтов с различной степенью квалификации, естественно, дадут различные результаты.

3. Число пациентов, леченных с помощью данного метода, должно быть статистически значимым. В то же время при использовании некоторых систем психотерапии речь идет чаще об отдельных пациентах, которые подвергались многомесячному или даже многолетнему воздействию психотерапии.

4. Изучение эффективности следует проводить на гомогенном материале. Обычно же исследуют группы больных, включающие первичных пациентов и тех, кому до этого времени не помогали никакие другие методы лечения, группы амбулаторных больных и госпитализированных, с острым и затяжным течением и т. д.

5. Группа пациентов, создаваемая для оценки эффективности психотерапии, должна формироваться методом случайной выборки. С этической точки зрения это возможно в том случае, когда число больных заведомо превышает реальные возможности обеспечить их психотерапевтической помощью.

6. Оценка эффективности психотерапии не должна проводиться тем лицом, которое осуществляет лечение, здесь необходим независимый наблюдатель. Это требование очень важно, так как при этом элиминируется влияние на оценку отношения пациента к врачу; можно предполагать, что больной будет более искренне оценивать эффективность лечения.

7. Целесообразно, чтобы независимый наблюдатель не знал о применявшемся психотерапевтическом методе, чтобы его собственное отношение к этому методу не влияло на оценку. Использование магнитофонных записей психотерапевтических бесед позволило бы также исключить влияние на оценку типа поведения пациента во время психотерапии и т. д.

8. Играет роль личностная структура психотерапевта, степень выраженности у него качеств, используемых для прогнозирования успешности психотерапии.

9. Необходимо учитывать личность больного, степень выраженности у него черт, особенностей, известных как прогностически благоприятные или неблагоприятные для проведения психотерапии.

10. Имеет значение установка больного на тот или иной вид психотерапии, сформированная у него, в частности, предшествующими встречами с психотерапевтами и теми или иными методами психотерапии.

11. Для объективности необходимо сравнение непосредственных и отдаленных результатов лечения. Это условие особенно важно, когда речь идет об оценке эффективности применения личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

12. Число повторно исследованных больных в катамнезе должно быть репрезентативным; таких больных должно быть не менее 90 % от общего их числа.

13. Оценка в катамнезе должна исходить не только от врача, желательно независимого оценщика (объективные данные), но и от самого больного (субъективные показатели).

14. Необходимо учитывать особенности жизни больного после окончания лечения, возможные влияния (положительные или отрицательные) на результат терапии ближайшего окружения пациента (семья, производство и т. д.).

15. Для объективного катамнеза необходима своя контрольная группа больных, поскольку изменения в состоянии пациентов, леченных с помощью психотерапии, могли с течением времени происходить и вне лечения.

16. Должны быть учтены те цели и задачи, обусловленные клинической спецификой заболевания и теоретическими предпосылками, которые стремился реализовать психотерапевт с помощью применяемого им метода.

Перечень возможных предпосылок, требуемых для объективной оценки эффективности психотерапии, можно было бы продолжить. Например, при создании гомогенных сравниваемых групп важно учитывать местность, из которой прибыл на лечение больной (степень интеграции в ней психотерапии, известности психотерапевтов и т. д.).

В психотерапевтической практике учет всех этих моментов затруднителен, однако психотерапевт должен помнить о значении их при решении задач, связанных с объективной оценкой эффективности того или иного психотерапевтического метода.

По мере все большего использования метода групповой психотерапии казалось, что уже сам по себе внешний, более «открытый» характер лечения в группе, предполагающий взаимодействие относительно большого количества участников, в отличие от «камерности» диадного контакта «врач-больной», предоставляет возможности наблюдения, последствия которого влияют на течение психотерапевтического процесса в гораздо меньшей степени, чем при индивидуальной психотерапии.

В то же время в плане оценки эффективности психотерапии отмеченные преимущества применительно к групповой психотерапии в значительной степени нейтрализуются тем, что расширение диапазона интерперсонального взаимодействия в условиях группы серьезно осложняет возможности контроля над изучаемыми переменными.

Еще более важно то обстоятельство, что включение в этот процесс группы как социально-психологической целостности влечет за собой необходимость учета ряда качественно новых переменных, имманентных группе как таковой и отсутствующих в диадном контакте.

Дополнительные трудности обусловлены тем, что групповая психотерапия является в первую очередь процессом лечебным, следовательно, оценка его конечных результатов имеет всегда индивидуализированный характер.

Она неразрывно связана с клинической оценкой изменений, происходящих в человеке, и вследствие этого требует анализа трех аспектов — клинического, индивидуально-психологического и социально-психологического.

Признание этой неразрывной связи ставит под сомнение обоснованность и целесообразность принятого разделения работ в этой области на исследования процесса и эффективности психотерапии. Анализ литературы последних лет, посвященной изучению групповой психотерапии, показывает, что в большинстве случаев результаты, полученные исследователями, несопоставимы между собой.

Причиной этого являются не только различия в теоретических подходах авторов к пониманию ими целей, задач и механизмов терапевтического процесса, но и, в первую очередь, недостаточно четкое определение критериев эффективности, а следовательно, недостаточно обоснованный выбор изучаемых переменных.

Этот разрыв между процессуальной и результативной сторонами групповой психотерапии ведет к тому, что исследованию подвергаются либо параметры, произвольно установленные авторами в соответствии с их теоретической ориентацией, либо феномены, являющиеся объектом традиционного анализа в социальной психологии, терапевтическая значимость которых, однако, специально не изучается.

В качестве простейшего примера можно указать на проблему численности и состава психотерапевтической группы. Принято считать (в соответствии с данными социальной психологии малых групп), что оптимальным количеством является 10-12 человек и что группа должна быть гетерогенной во всех отношениях, кроме нозологического состава.

Однако в литературе отсутствуют указания, для всякого ли пациента такие условия являются оптимальными. То же самое можно сказать о тематике групповых дискуссий, типе активности, характере интеракции и др.

Не подлежит сомнению, что выбор критериев эффективности психотерапии самым непосредственным образом определяется ее целями, в свою очередь вытекающими из принятой теоретической концепции. В большей степени это относится к оценке эффективности личностно-ориентированных систем психотерапии.

По убеждению подавляющего большинства специалистов, один лишь критерий симптоматического улучшения не является надежным при определении непосредственной эффективности и устойчивости психотерапии, хотя субъективно переживаемое больным (и по мере возможности объективно регистрируемое) клиническое симптоматическое улучшение является, несомненно, важным критерием оценки эффективности психотерапии. Клинический опыт с применением широких катамнестических данных убедительно свидетельствует о необходимости привлечения для оценки эффективности психотерапии определенных социально-психологических критериев. К ним относятся: степень понимания пациентом психологических механизмов болезни и собственной роли в возникновении конфликтных и травмирующих ситуаций, в том числе в развитии своих неадаптивных реакций; изменения в отношениях и установках; улучшение социального функционирования и др.

Критерии эффективности психотерапии должны удовлетворять следующим условиям.

Во-первых, достаточно полно характеризовать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения терапевтической динамики: 1) соматической, 2) психологической и 3) социальной.

Во-вторых, они должны не только позволять производить оценку с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента. И, в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга.

Для оценки эффективности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии при неврозах используются несколько критериев, которые до некоторой степени рассматриваются и как показатели глубины лечения.

При проведении психотерапии на первом этапе достигается определенная степень понимания больным связи между имеющейся симптоматикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и собственными проблемами.

Ожидаемая степень понимания больным психологических механизмов его заболевания принята в качестве первого из дополнительных социально-психологических критериев оценки эффективности лечения.

На следующем этапе психотерапии перестраиваются отношения больного, вследствие чего он приобретает большую способность к восприятию нового реального опыта и более адекватных способов реагирования.

Обычно эта перестройка захватывает сферу не только межличностных отношений, но и отношение больного к самому себе, приводя к уменьшению разрыва между идеальными и реальными представлениями о себе.

Объективно регистрируемые (наблюдаемые окружением) параметры, характеризующие степень восстановления нарушенных отношений личности, то есть изменения в поведении, в контактах с людьми, жизненных планах, целях, рассматриваются в качестве второго критерия. На последнем этапе психотерапии происходит реализация больным нового опыта, новых стереотипов поведения, перестроенных отношений. Это приводит к нормализации социального функционирования больного на работе, в обществе, в семье. В качестве третьего критерия используется субъективно и объективно (в том числе катамнестически) определяемая степень нормализации социального функционирования в различных сферах деятельности.

Возрастает интерес к разработке критериев и методов оценки эффективности психотерапии при ряде других заболеваний.

Так, Гузиков предлагает оценивать эффективность психотерапии (в частности, в групповой форме) при алкоголизме с помощью следующих четырех критериев: степень преодоления пациентом анозогнозии: это и неспособность признать себя больным алкоголизмом, и нежелание лечиться, и т. д.

; степень объективности оценки больным своих личностных особенностей, способность к восстановлению самоуважения и др.

; степень социально-психологической реадаптации, которая определяется характером восстановления нарушенных семейных, производственных и иных отношений пациента; длительность ремиссии. Автором подчеркивается большая надежность оценки эффективности психотерапии при алкоголизме с учетом использования всех указанных критериев.

В исследованиях Воловика, Вида анализируются вопросы эффективности психотерапии в системе лечебно-реабилитационных воздействий у больных с малопрогредиентными формами шизофрении. В дополнение к клиническому здесь также выступают психологический и социальный критерии, содержательные аспекты которых, естественно, определяются целями проводимой индивидуальной и групповой психотерапии.

Основными направлениями психотерапевтического вмешательства здесь являются: 1) субъективная оценка болезни и отношение к лечению; 2) наличие трудностей и конфликтов в иных значимых сферах отношений личности и степень их осознания; 3) искажение социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний; 4) недостаток индивидуального опыта и наличие вторично усвоенных форм поведения, дезадаптирующих больного.

Значительно усложнилось понятие эффективности психотерапии при соматических заболеваниях. Среди критериев психотерапии и реабилитации этих больных выделяются: медицинский (включающий в себя физический), психологический, профессиональный и социально-экономический.

Для оценки изменений в состоянии больных неврозами и другими заболеваниями по критериям симптоматического улучшения, психологическим и социально-психологическим критериям может применяться широкий спектр методик, специально разработанных с учетом данного заболевания, его природы и механизмов, — клинические шкалы, психологические, социально-психологические, психофизиологические, физиологические методики и т. д.

Необходимо лишь подчеркнуть, что обнаружение динамики в состоянии больного с помощью психологических методов требует применения при повторных исследованиях сходных методик, по содержанию и форме предъявления отличающихся, однако, от первоначальных, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, вызванные приобретением навыков в выполнении заданий.

В случаях применения экспериментально-психологических методик для оценки эффективности психотерапии исходят из обычного для психодиагностики принципа отличия выборки больных от нормальной выборки, а также из того, что по мере улучшения состояния пациентов психологические показатели их приближаются к показателям нормы.

Поэтому основное внимание акцентируется на разности средних показателей психологических методик, полученных в начале, в процессе и в конце лечения.

При продолжительной (в течение месяцев, а иногда и лет) терапии динамически изучаются с помощью тех же психологических методик и контрольные группы больных, не подвергавшиеся лечебному воздействию.

При оценке эффективности психотерапии больных неврозами, психическими и другими заболеваниями могут использоваться относительно более объективные психофизиологические методы.

Установлено, что улучшению состояния больного сопутствует нормализация (или тенденция к ней) психофизиологической реактивности, обусловленная перестройкой его отношения к прежде патогенным условиям и воздействиям.

Для определения эффективности преимущественно симптоматических психотерапевтических методов регистрируются изменения вегетативно-соматических, физиологических и психических функций.

Очевидно, что необходимость учета отмеченных выше предпосылок, критериев, результатов исследований с помощью адекватных этим критериям методов (а в конечном счете — множества самых разнообразных переменных) для оценки эффективности психотерапии создает почти непреодолимые трудности при решении этой проблемы.

Определенный выход многие авторы видят в возможностях, открывающихся при использовании все более сложных программ многомерной статистики с применением современной компьютерной техники.

В то же время не прекращаются попытки тщательного анализа отдельных наблюдений, в том числе в процессе групповой психотерапии, разработки специальной методологии такого анализа, также с использованием сложных статистических методов.

При всей трудности оценки эффективности психотерапии дальнейшая разработка теоретических и практических аспектов этой проблемы всегда будет требовать учета своеобразия природы, клиники и механизмов развития болезни, используемых методов лечения и тех целей, которые стремятся реализовать с их помощью.

Контрольные вопросы

1. Оценка эффективности психотерапии осуществляется с учетом следующих плоскостей терапевтической динамики:

1) социальной;

2) соматической;

3) психологической;

4) всех указанных выше.

2. Наименьшее значение в качестве надежной оценки эффективности и устойчивости личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии при неврозах имеет:

1) степень восстановления полноценности социального функционирования больного;

2) осознание психологических механизмов невроза;

3) перестройка нарушенных отношений личности, послуживших причиной невротического расстройства;

4) симптоматическое улучшение.

Источник: https://bookap.info/genpsy/psykarv/gl12.shtm

Эффективность психотерапии (ВВП) — Психологос

Оценка эффективности психотерапии.

Насколько эффективна психотерапия? Какие методы лучше? На эти вопросы нелегко ответить. Исследованию эффективности психотерапии препятствуют несколько основных трудностей.

Как решить, наступило ли у человека улучшение? Какие валидные меры улучшения существуют? Откуда мы знаем, что было причиной изменений? В данном разделе мы кратко рассмотрим исследования, посвященные оценке эффективности различных видов терапии.

Оценка психотерапии

Оценка эффективности психотерапии — трудная задача, поскольку надо учесть очень многие переменные. Например, некоторым людям с психологическими проблемами становится лучше без всякого профессионального лечения. Это явление называют спонтанной ремиссией.

При некоторых психических расстройствах улучшение наступает само по себе, просто с течением времени — совсем как обычная простуда.

Но чаще улучшение, наступающее при отсутствии лечения, не спонтанно, а является результатом внешних событий — обычно изменений в жизненной ситуации индивида или помощи другого человека.

У многих людей с эмоциональными нарушениями, не обращающимися за профессиональной помощью, улучшение может наступить при содействии непрофессионала, например друга, учителя или религиозного наставника.

Такие выздоровления нельзя считать спонтанными, но поскольку они не являются результатом психотерапии, их относят к случаям спонтанной ремиссии, частота которых колеблется от 30 до 60%, в зависимости от того или иного исследуемого расстройства (Bergin & Lambert, 1978).

Чтобы принять в расчет тех, у кого улучшение наступило бы и без лечения, во всякой оценке психотерапии следует сравнивать группу лечения с контрольной группой, не проходившей лечение. Психотерапия считается успешной, если улучшение после терапии больше любого улучшения, наступившего без терапии за тот же период.

Этическая проблема, связанная с тем, что кто-то остается без лечения, обычно снимается путем включения в контрольную группу индивидов из списка ожидающих лечения.

Членов контрольной группы, входящих в список ожидающих, опрашивают в начале исследования, чтобы собрать информацию о фоновом уровне, но лечение они начинают получать только после окончания исследования. К сожалению, чем длиннее исследование (и время, необходимое, чтобы замерить улучшение, особенно при терапии с инсайтом), тем труднее оставлять людей в списке очередников.

Второй основной проблемой оценки психотерапии является измерение результата. Как решить, помогла ли человеку терапия? Нельзя всегда полагаться на собственные оценки индивида.

Некоторые люди говорят, что им стало лучше, просто чтобы доставить удовольствие терапевту или убедить самих себя, что деньги потрачены не зря. Оценку лечения самим терапевтом как успешного тоже не всегда можно считать объективным критерием.

У терапевта есть законный интерес объявить, что клиенту лучше. А иногда изменения, наблюдаемые терапевтом во время занятий, просто не переносятся на ситуации реальной жизни.

Следовательно, оценка улучшения должна опираться как минимум на три независимых показателя: оценку успеха клиентом; оценку терапевта; оценку третьей стороны, например членов семьи, друзей или клинициста, не участвовавшего в лечении.

Несмотря на эти трудности, исследователи смогли провести множество оценок успешности психотерапии.

В 1952 году известный английский психолог Ганс Айзенк потряс психологическое сообщество, когда, проанализировав исследования, посвященные оценке эффективности психотерапии, пришел к заключению, что психотерапия не работает.

Состояние людей, получивших психотерапевтическую помощь, оказалось не лучше, чем тех, кто не прошел психотерапию или вынужден был ожидать своей очереди. Однако и количество и качество исследований по оценке эффективности психотерапии, проведенных до 1952 года, было недостаточно высоким.

Поэтому неудивительно, что сообщение Айзенка стимулировало большое количество новых исследований.

Обзоры таких исследований, проведенных в течение последних 50 лет, свидетельствуют о том, что психотерапия все же оказывает положительное воздействие и прохождение терапии приводит к лучшим результатам, чем отсутствие лечения или различные виды плацебо (Lambert & Berlin, 1994; Luborsky, Singer & Luborsky, 1975; Smith, Glass & Miller, 1980; Wampoldetal., 1997).

Рис. 16.5. Улучшение в результате психотерапии. На рисунке показана зависимость доли пациентов с улучшениями от количества сеансов индивидуальной психотерапии. Улучшение оценивалось независимыми исследователями после окончания лечения (по: Howard et al., 1986).

​В 1980 году исследователи отыскали 475 опубликованных исследований, где сравнивалась хотя бы одна группа лечения с контрольной группой. С помощью сложной статистической процедуры, называемой метаанализом (см.

главу 6), они определили величину эффекта для каждого исследования, сравнив среднее изменение, вызванное лечением (в таких показателях, как самоуважение, тревожность, успехи в работе и учебе), со средним в контрольной группе. Они пришли к выводу, что у проходивших терапию индивидов дела обстояли лучше, чем у тех, кто лечения не проходил.

У среднего пациента, прошедшего курс психотерапии, было обнаружено большее улучшение, чем у 80% пациентов контрольной группы (Smith, Glass & Miller, 1980).

Более поздний обзор, в котором анализировалась новая выборка исследований, дал аналогичные результаты (Shapiro & Shapiro, 1982). Если посмотреть на зависимость показателя улучшения от количества сеансов психотерапии (рис. 16.

5), видно, что у проходивших лечение групп показатель улучшения более чем превышает показатель улучшений при спонтанной ремиссии.

К восьмому сеансу терапии примерно у половины пациентов наступают измеримые улучшения, а к концу 6 месяцев еженедельной психотерапии улучшения наступают у 75% клиентов.

Рис. 16.5. Улучшение в результате психотерапии. На рисунке показана зависимость доли пациентов с улучшениями от количества сеансов индивидуальной психотерапии. Улучшение оценивалось независимыми исследователями после окончания лечения (по: Howard et al., 1986).

Сравнение разных видов психотерапии

При психотерапии улучшение значительнее, чем при отсутствии лечения, но одинаково ли эффективны разные терапевтические подходы? В ряде обзоров анализировались исследования, в которых сравнивались разные виды психотерапии (см.

, например: Smith, Glass & Miller, 1980; Rachman & Wilson, 1980; Bergin & Lambert, 1978). В большинстве этих обзоров делается вывод, что эффективность разных видов терапии примерно одинакова.

Как могут разные терапии со столь разнообразными методами давать такие сходные результаты? Было предложено много возможных объяснений (см. Stiles, Shapiro & Elliott, 1986). Мы приведем только два из них.

Возможно, некоторые виды терапии успешно лечат одни расстройства, но относительно неэффективны при других.

Когда та или иная терапия применяется при самых разных расстройствах, она может в одних случаях помогать, а в других — нет.

Поэтому за средними результатами всех случаев может скрываться преимущество той или иной терапии. Надо знать, какое лечение в каком случае наиболее успешно (Chambless & Hollon, 1998).

Был проведен ряд контролируемых исследований, в ходе которых различные типы психотерапии сравнивались с лекарственной терапией или с контрольными группами, участники которых не проходили терапевтического лечения определенных расстройств.

Результаты однозначно свидетельствуют о том, что определенные формы психотерапии могут быть высокоэффективными при лечении депрессии, расстройств тревожности, расстройств питания, алкогольной и наркотической зависимости, а также ряда детских расстройств (De Rubeis & Crits-Crictoph, 1998; Kazdin & Weisz, 1998; Roth et al., 1996).

Психотерапия также помогает при снижении симптомов аутизма и шизофрении и снижении риска рецидивов шизофрении (Hogarty, 1986; Kazdin & Weisz, 1998).

Однако не все формы психотерапии были подвергнуты строгой эмпирической проверке их эффективности.

Представители бихевиорального и когнитивного подхода в целом были заинтересованы в оценке эффективности практикуемых ими форм терапии, поэтому большинство исследований было сосредоточено на изучении данных психотерапевтических подходов.

В отличие от них представители психодинамической и гуманистической терапии проявили значительно меньший интерес к эмпирической оценке соответствующих форм терапии (De Rubeis & Crits-Cristoph, 1998).

Еще одна причина равной эффективности разных видов терапии может быть связана с наличием у них некоторых общих факторов, благодаря которым и наступает улучшение, а не благодаря конкретным терапевтическим методикам.

Общие факторы психотерапевтических методов

Одна школа психотерапии использует инсайт, другая — моделирование и подкрепление, третья опирается на рациональное знание. Но, возможно, что не эти переменные являются решающими.

Другие факторы, общие для большинства методик, но обделенные вниманием в публикациях терапевтов о своей работе, могут оказаться более важными (Garfield, 1994; Orlinsky & Howard, 1987).

Они включают доверительные отношения, ободрение и поддержку, десенсибилизацию, подкрепление адаптивных реакций и инсайт.

Межличностные отношения тепла и доверия

Независимо от вида проводимой терапии, при хороших отношениях между клиентом и терапевтом устанавливается взаимное доверие. Клиент должен верить, что терапевт понимает его проблемы и интересуется ими.

Хотя поведенческая терапия, как ее описывают в учебниках, может казаться скорее межличностной процедурой, исследования показывают, что опытный поведенческий терапевт проявляет столько же эмпатии и глубокого личного участия, сколько и опытный психоаналитик (Sloane et al., 1975).

Терапевт, который понимает проблемы клиента и верит, что их можно решить, вызывает у него доверие, которое повышает у клиента чувство компетентности и создает у него уверенность.

Уверения и поддержка

Свои проблемы часто кажутся нам исключительными и непреодолимыми. Обсуждение их со специалистом, для которого они не новы и который показывает, что их можно разрешить, вселяет в нас уверенность.

Наличие кого-то, кто помогает решить проблемы, с которыми мы сами были не в состоянии сладить, создает чувство поддержки и дает надежду.

На самом деле наибольшего успеха достигают те терапевты, независимо от их метода психотерапии, у которых со своими клиентами выстраиваются отношения поддержки и помощи (Luborsky et al., 1985).

Десенсибилизация

Мы уже говорили о систематической десенсибилизации — особом методе поведенческой терапии, направленной на помощь индивидам в преодолении страха перед определенными объектами или ситуациями. Но есть много видов психотерапии, которые способны приносить самую разнообразную десенсибилизацию.

Когда события и эмоции, доставляющие нам трудности, мы обсуждаем в благосклонной атмосфере психотерапевтического сеанса, они постепенно теряют свою угрожающую силу. Проблемы, когда мы над ними тягостно размышляем в одиночестве, могут раздуваться до непропорциональной величины; если поделиться проблемой с кем-то еще, часто она начинает казаться не такой серьезной.

Есть и несколько других гипотез, объясняющих, как в ходе терапии происходит десенсибилизация. Например, если беспокоящие события выразить словами, это помогает оценить ситуацию более реалистично.

С позиций теории научения, неоднократное обсуждение в безопасной терапевтической ситуации переживаний, вызвавших расстройство (где наказание не грозит), может способствовать постепенному угасанию связанного с ними беспокойства. Каков бы ни был этот процесс, десенсибилизация является фактором, общим для многих видов психотерапии.

Подкрепление адаптивных реакций

В поведенческой терапии подкрепление применяется для усиления позитивных установок и закрепления действий. Но всякий терапевт, к которому клиент относится с доверием, сам является подкрепляющим агентом, — т. е.

терапевт выражает одобрение тем видам поведения и установок, которые, по его мнению, ведут к лучшему приспособлению, и выражает неодобрение к неадаптированным установкам и реакциям или игнорирует их. Какие реакции подкреплять, зависит от ориентации терапевта и стоящих перед ним задач.

Применение подкрепления может быть преднамеренным и непреднамеренным; в некоторых случаях терапевт может не осознавать, что он подкрепляет или не подкрепляет определенное поведение клиента.

Например, в терапии, ориентированной на клиента, считается важным предоставить клиенту самому определять, что обсуждать на терапевтических сеансах, и не стараться повлиять на направление разговора, задаваемое клиентом. Однако подкрепление — тонкая вещь: улыбка, кивок головы или простое «у-гм» вслед за определенными высказываниями клиента могут увеличивать вероятность таких высказываний.

Поскольку в задачу всех психотерапевтов входит изменение установки клиента и его поведения, во время терапии должно происходить то или иное научение. Терапевт должен осознавать, что он влияет на клиента также через подкрепление, и сознательно этим пользоваться, чтобы способствовать желательным изменениям.

Понимание или инсайт

Все обсуждавшиеся нами виды психотерапии дают клиенту то или иное объяснение его трудностей — как они возникают, почему сохраняются и как можно их изменить. В психоанализе такое объяснение может иметь вид постепенного понимания вытесненных детских страхов и того, как эти бессознательные чувства способствовали появлению текущих проблем.

В поведенческой терапии клиента могут информировать, что имеющиеся у него сейчас страхи есть результат предшествовавшего им обусловливания и с ними можно совладать, освоив реакции, несовместимые с текущими.

В когнитивно-поведенческой терапии клиенту могут сказать, что его трудности происходят из-за иррационального убеждения в том, что он должен быть совершенен во всем и что его должны все любить.

Как могут столь разные объяснения давать позитивные результаты? По-видимому, не настолько важно, какова в точности природа инсайта и понимания, которые помогает создать терапевт.

Более важно объяснить клиенту его поведение или чувства, которые привели его к такому расстройству, и предложить ему ряд действий (таких, как свободное ассоциирование или тренировка в релаксации), которые, по мнению и терапевта, и клиента, помогут это расстройство устранить.

Если у человека возникают симптомы тревожности и он не знает, в чем их причина и насколько это серьезно, он почувствует себя обнадеженным, когда поговорит с профессионалом, который знает, в чем состоит проблема, и предложит способ, как ее облегчить.

Знание того, что изменения возможны, дает человеку надежду, а надежда является важным фактором, способствующим изменениям к лучшему.

В нашем обсуждении факторов, являющихся общими для разных видов психотерапии, мы не намерены отрицать ценность тех или иных конкретных методов лечения. Возможно, наибольшего успеха достигает тот терапевт, который опирается на эти общие факторы и планомерно применяет их ко всем пациентам, но, кроме этого, для каждого конкретного случая подбирает наиболее подходящие процедуры.

Биологическая терапия

Биологический подход к аномальному поведению предполагает, что психические расстройства, подобно физическим заболеваниям организма, вызываются биохимическими или физиологическими дисфункциями мозга. К биологической терапии относят применение лекарственных препаратов и электросудорожной терапии. См.→

Источник: https://www.psychologos.ru/articles/view/effektivnost-psihoterapii-vvp

Фгбну нцпз. ‹‹общая психиатрия››

Оценка эффективности психотерапии.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ

Оценка эффективности психотерапии представляет значительные трудности, поэтому разработкой соответствующих критериев и методов занимаются специалисты многих стран.

Считают, что критерии эффективности психотерапии должны соответствовать следующим условиям: во-первых, достаточно полно характеризовать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех аспектов терапевтической динамики — соматического, психологического и социального. Во-вторых, они должны не только позволять производить оценку с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента. И в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга.

Для оценки эффективности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии при неврозах можно использовать несколько критериев, которые до некоторой степени могут рассматриваться и как показатели «глубины» лечения.

При проведении психотерапии на первом этапе достигается определенная степень понимания больным связи между имеющейся симптоматикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и собственными проблемами.

Изменения (в ожидаемом направлении) степени понимания больным психологических механизмов его заболевания приняты в качестве первого из дополнительных социально-психологических критериев оценки эффективности лечения.

На следующем этапе психотерапии перестраиваются отношения больного, вследствие чего он приобретает большую способность к восприятию нового реального опыта и более адекватных способов реагирования.

Обычно эта перестройка захватывает сферу не только межличностных отношений, но и отношений больного к самому себе, приводя к уменьшению разрыва между идеальными и реальными представлениями о себе. Объективно регистрируемые (наблюдаемые окружением) изменения, характеризующие степень восстановления нарушенных отношений личности, т.е. изменения в поведении, в контактах с людьми, жизненных планах, целях, рассматриваются в качестве второго критерия. На последнем этапе психотерапии происходит реализация больным нового опыта, новых стереотипов поведения, перестроенных отношений. Это

приводит к нормализации социального функционирования больного на работе, в обществе, в семье. В качестве третьего критерия используется субъективно и объективно (в том числе катамнестически) определяемая степень нормализации социального функционирования в различных сферах деятельности.

Возрастает интерес к разработке критериев и методов оценки эффективности психотерапии при ряде других заболеваний. Так, Б.М.

Гузиков (1982) предлагает применять для оценки эффективности психотерапии (в частности, в групповой форме) при алкоголизме следующие 4 критерия: 1) степень преодоления пациентом анозогнозии (неспособности признать себя больным алкоголизмом, нежелание лечиться и т.д.

); 2) степень объективности оценки больным своих личностных особенностей, способность к восстановлению самоуважения и др.; 3) степень социально-психологической реадаптации, которая определяется характером восстановления нарушенных семейных, производственных и иных отношений пациента; 4) длительность ремиссии.

В исследованиях В.М.Воловика (1979) анализируются вопросы эффективности психотерапии в системе лечебно-реабилитационных воздействий у больных с малопрогредиентными формами шизофрении. В дополнение к клиническому здесь также выступают психологический и социальный критерии, содержательные аспекты которых, естественно, определяются целями проводимой индивидуальной и групповой психотерапии.

Основные направления оценки действия психотерапевтического вмешательства: 1) субъективная оценка болезни и отношение к лечению; 2) наличие трудностей и конфликтов в иных значимых сферах отношений личности и степень их осознания; 3) искажение социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний; 4) недостаток индивидуального опыта и наличие вторично усвоенных форм поведения, дезадаптирующих больного.

В настоящее время отчетливо выражено стремление к разработке таких методов оценки эффективности психотерапии, которые могли бы дать возможность получения количественных показателей для их последующего статистического анализа.

В этом случае, как и при других видах терапии, применяются различные шкалы, используемые в психиатрической клинике, экспериментально-психологические тесты, соответствующие социально-психологические, психофизиологические и физиологические методики (тесты, шкалы, опросники).

Психофизиологические и физиологические методы оказались особенно эффективными при оценке психотерапии у больных неврозами [Мягер В.К., 1971; Карвасарский Б.Д., 1990].

Установлено, что улучшению состояния больного сопутствует нормализация (или тенденция к ней) психофизиологической реактивности.

Для определения эффективности преимущественно симптоматических психотерапевтических методов регистрируются изменения вегетативно-соматических, физиологических и психических функций [Платонов К.И., 1962; Буль П.И., 1974; Свядощ A.M., 1976].

Помимо оценки эффективности психотерапии у отдельных больных или групп пациентов, сравниваются и разные методы психотерапии. Так, K.Grawe и соавт. (1994) обобщили результаты 41 исследования, опубликованного до 1991 г. Сопоставлялись те методы, которые хорошо известны и допускали статистические подходы: клиент-центрированная психотерапия по C.

Rogers, психоанализ, семейная психотерапия (системная и поведенческая), собственно поведенческая психотерапия. Оказалось, что методы психоаналитической и «разговорной» (по выражению авторов) терапии не отличаются степенью эффективности. Мало различаются по эффективности также поддерживающие методы семейной и поведенческой психотерапии.

Установлено, что поведенческие методы в 2 раза эффективнее, чем психоаналитическая психотерапия. Кроме того, было выявлено, что большинству пациентов нужна была в основном помощь в преодолении их проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов и переживаний. В заключение K.Grawe и соавт.

указывают, что применение современных методов психотерапии обходится здравоохранению в 3 раза дешевле, чем лечение без психотерапевтической поддержки.

При всей трудности оценки эффективности психотерапии необходима разработка теоретических и практических аспектов этой проблемы с учетом природы, клинической картины, механизмов развития болезни, методов лечения и тех целей, которые стремятся реализовать с их помощью.

©2017 Все права защищены. Копирование любых материалов без письменного разрешения не допускается.

Источник: http://www.psychiatry.ru/lib/54/book/28/chapter/93

Оценка эффективности психотерапии

Оценка эффективности психотерапии.

Оценка эффективности психотерапии — выявление с помощью специальных методов конкретных результатов психотерапии, обеспечивающих улучшение состояния клиента. Чтобы оценить эффективность психотерапии, требуется, прежде всего, четко определить метод, с помощью которого она осуществляется. Использование психотерапевтического метода предполагает определенную квалификацию психотерапевта.

Число клиентов, к которым применялся данный метод, должно быть статистически значимым. Изучение эффективности следует проводить на гомогенном материале. Группа пациентов, создаваемая для О. э. п., должна формироваться методом случайной выборки. О. э. п.

не должна проводиться тем лицом, которое проводит психотерапию (необходим независимый наблюдатель). Важно, чтобы независимый наблюдатель не знал о применявшемся психотерапевтическом методе, чтобы его собственное отношение к этому методу не влияло на оценку.

Использование магнитофонных записей психотерапевтических бесед позволило бы также исключить влияние на оценку эффективности типа поведения пациента во время психотерапии и т. д.

Необходимо сравнение непосредственных и отдаленных результатов психотерапевтической работы. Число повторно обследованных клиентов в катамнезе должно быть репрезентативным по отношению ко всему контингенту прошедших терапию; таких клиентов должно быть не менее 90% от общего их числа.

При этом оценка должна исходить не только от психотерапевта, от независимого оценщика (так называемые объективные данные), но и от самого клиента (субъективные показатели). Необходимо учитывать особенности жизни клиента после завершения психотерапии (возможны влияния на результат терапии ближайшего окружения клиента).

Для объективного катамнеза необходима своя контрольная группа клиентов (изменения в состоянии клиентов, прошедших психотерапию, возможно, могли бы с течением времени произойти и без нее).

Должны быть учтены те цели и задачи, которые стремился реализовать психотерапевт с помощью применяемого им метода (цели самым непосредственным образом связаны не только с состоянием клиента, но и с теоретической концепцией, на которую ориентируется психотерапевт).

>В настоящее время недостаточно четко определены критерии эффективности психотерапии, недостаточно обоснован выбор учитываемых переменных.

Критерии эффективности психотерапии должны достаточно полно характеризовать наступившие изменения в клинической картине и адаптации клиента с учетом трех сфер рассмотрения терапевтической динамики: 1) соматической, 2) психологической, 3) социальной.

Методы исследования эффективности психотерапии должны давать возможность получения численных показателей рассматриваемых критериев, регистрации изменений, происходящих в процессе лечения, по каждому из них, статистического анализа полученных с их помощью результатов.

При лицензировании европейских психотерапевтических центров в последние годы предпринята попытка стандартизированной оценки эффективности их работы.Метаанализ результатов исследования эффективности психотерапии (анализировались 897 публикаций и самые важные неопубликованные исследования по психотерапии до 1993 г.

; чаще изучалась эффективность когнитивно-поведенческих методов, методов релаксации, аутогенной тренировки, медитации, комплексных подходов), предпринятый К.

Граве (1994), проводился по следующим параметрам: (а) глобальная оценка успеха; (б) индивидуально-дифференцированная проблематика или симптоматика; (в) общие формулировки проблематики или симптоматики членов групп; (г) остальные параметры самочувствия; (д) изменения в личности, способностях; (е) изменения в межличностных отношениях; (ж) изменения в использовании свободного времени; (з) изменения в работе или профессии; (и) изменения в сексуальной сфере; (к) изменения по психофизиологическим параметрам.

>В некоторых школах психотерапии вопросы ее эффективности практически не поднимаются или сводятся к интуитивному ощущению эффективности самим психотерапевтом. В других направлениях критерии эффективности описываются более или менее операционально. Например, в поведенческой психотерапии главным критерием ее эффективности является уменьшение симптоматики.

В динамическом направлении психотерапии эффективность связывается с личностными изменениями клиента, со снижением его внутреннего напряжения, связанного с интрапсихическими проблемами, и с нормализацией нарушенного социального функционирования (прорыв в психотерапевтической работе — внезапный прогрессивный шаг в изменении установок, поведения, самовосприятия и пр.

клиента после длительного периода отсутствия какого-либо прогресса).

>Прогресс в развитии психотерапии связывается с созданием все более совершенных психотерапевтических теорий и результативных методов.

Однако не только эффективность, но и социальный заказ общества, обусловленный основными тенденциями развития, влияет на развитие психотерапии и на естественный отбор ее методов.

На развитие методов психотерапии влияет внедрение в психотерапевтический процесс новейших технических средств (видеотехника, видеокомпьютеры).

>Прогресс в психотерапии в настоящее время проявляется не только в использовании эффективных методов (в рамках доказательной медицины, психотерапии), но и в изучении общих факторов психотерапии, свойственных различным ее формам и методам.

Констатирована примерно равная эффективность лечения в отдаленном периоде (непосредственные результаты могут иметь значительные расхождения) независимо от форм психотерапии.

В настоящее время делается все больший акцент на существенной роли взаимоотношений «психотерапевт — клиент» при любых методах психотерапии.

Эмпирически показано, что наибольший вклад в результаты психотерапии вносят личностные качества клиента (в частности, мотивация к изменению), на втором месте находятся личностные качества психотерапевта и лишь на третьем — использование определенных психотерапевтических методов (Б. Бейтман, 1989).Н. Д. Творогова

Новые статьи:

Старые статьи:

>

Источник: https://www.socionic.ru/index.php/o/5025-ocenka_effektivnosti_psihoterapii

Book for ucheba
Добавить комментарий